Современные методы лечения рак молочной железы





Проблема рака молочной железы (РМЖ), несмотря на значительные достижения современной онкологии, совершенствование методов диагностики и лечения, остается актуальной. По данным ВОЗ, каждый год в мире регистрируется более 1,2 млн новых случаев РМЖ. 

 

Рак груди полезная информация

ПЕРЕД ПРИЕМОМ ЛЮБЫХ СРЕДСТВ КОНСУЛЬТАЦИЯ С ВРАЧОМ ОБЯЗАТЕЛЬНА

В последнее десятилетие произошли кардинальные изменения тактики ведения и лечения пациенток, больных раком молочной железы. Во-первых, при начальных стадиях опухолевого процесса расширенные радикальные оперативные вмешательства сменились менее разрушительные и органосохраняющие. Во-вторых, при начальных стадиях рак груди происходит пересмотр показаний к выполнению полной регионарной лимфодисекции. Среди известных способов комплексного лечения при РМЖ, несмотря на значительные достижения в системной противоопухолевой терапии (химиотерапия, гормоно-и таргетная терапия), основным остается хирургический метод. Но именно применение современного консервативного лечения позволяет уменьшить объемы оперативных вмешательств, сохранить молочную железу и регионарный лимфоколектор, что значительно повышает качество жизни пациенток, получающих по поводу РМЖ. Преимущество сохраняющих операций перед расширенными является важным фактором, который обусловливает оптимальную социально-трудовую реабилитацию больных. Важными в этом направлении является индивидуализация операций на путях лимфооттока и идентификация состояния регионарных лимфатических узлов (ЛУ).

 

Учитывая зональный анатомический вариант лимфогенного распространения метастазов при раке молочных желез, радикальное оперативное вмешательство (в том числе и органосохраняющее) раньше всегда предусматривало проведение полной регионарной лимфодисекции, даже при клинически непораженных («отрицательных») ЛО. Известно, что удаление регионарных лимфатических узлов I-III уровня при оперативных вмешательствах почти в 30% случаев приводит к возникновению послеоперационных осложнений, которые проявляются в виде длительной серомы - лимфорея (иногда до 2 мес), болевого синдрома в акcилярном участке, ограничение подвижности в плечевом суставе , отеков верхней конечности, лимфостаз, повреждения аксилярной вены и плечевого сплетения [2, 4].

 

Народная медицина: Народные средства лечения рака молочной железы(груди)

 

В 1977 г. RM Cabanas после ряда исследований опубликовал сообщение о существовании так называемого сторожевого лимфатического узла (СЛУ), через который в первую очередь осуществляется отток лимфы из ткани, пораженной опухолью. Рассматривая механизм привлечения к метастатического процесса ЛО, DL Morton и AJ Cochran восстановили понятие последовательности лимфогенной диссеминации, которое ввел WS Halsted, описывая радикальные операции на молочных железах. В последнее время было доказано, что у 90% пациентов первичное метастазирование происходит в СЛУ, а потом раковые клетки распространяются на другие ЛО и отдаленные органы. В 1977 г. E. Holmes предложил применять метод лимфосцинтиграфии с целью визуализации сторожевого лимфатического узла в предоперационный период. В 90-х годах прошлого столетия при хирургическом вмешательстве у больных РМЖ предложено выполнения исследования сторожевого лимфатического узла с целью возможности подтверждения наличия или отсутствия метастатического поражения регионарных ЛУ вообще и планирования объема регионарной лимфодисекции. В 1991 г. DL Morton для визуализации СЛУ порекомендовал использовать красители, а именно «Isosulfan blue due», в 1994 г. JC Alex предложил для этой цели применять радиоактивный лимфотропный коллоид, который имеет возможность проникать в лимфатические капилляры.

 

Многочисленные исследования, в которых сравнивали 3 - и 5-летнюю без рецидивную выживаемость, доказали, что при отказе от полной лимфодисекции у пациенток с рака молочной железы в ранней стадии (с негативными СЛУ) эти показатели не хуже, а иногда и лучше, чем у пациенток после расширенных операций. Отсутствие опухолевых клеток в СЛУ теоретически свидетельствует о непораженной состояние всего лимфатического коллектора, что создает предпосылки к его сохранению. Значительное количество послеоперационных осложнений после выполнения полной регионарной лимфодисекции способствует разработке методов детекции и идентификации СЛУ с целью интраоперационного стадирования заболевания и определения необходимого объема лимфодисекции при лечении рака груди в начальных формах. Известно, что при начальных стадиях РМЖ и отсутствии метастатического поражения в СЛУ вероятность дальнейшего лимфатического метастазирования не превышает 3% [2, 3, 5, 6].

Народные методы лечения: Лечение рака молочно железы болиголовом

С момента разработки методик органосохраняющих операций биопсия СЛУ - это второй наиболее весомое достижение в хирургическом лечении при раке молочной железы. Сейчас утверждение о необходимости выполнения полной лимфодисекции для радикализма оперативного лечения опровергнуто для случаев, когда СЛУ не содержит метастазов [5]. Таким образом, применение детекции и резекции СЛУ обусловлено особенностями лимфогенных путей метастазирования опухолей ГЗ, их методики разрабатываются с целью определения состояния регионарных ЛУ с минимальной травматизацией тканей и без удаления большой части подкожной клетчатки. Доказано, что сторожевого лимфатического узла является фильтром для контрастных препаратов и поэтому может быть обнаружен первым при лимфографии.

 

В мире практика отказа от регионарной лимфодисекции при радикальных оперативных вмешательствах у больных рак груди вводится в стандарты лечебного учреждения только после отработки методики детекции ЛУ, достижения 85-90% уровня верификации их состояния и сведения количества ложноотрицательных результатов (т.е. случаев, когда СЛУ не содержит метастаза , а регионарные ЛУ пораженные) при срочном гистологическом исследовании СЛУ до не более чем 5% (NCCN 2007/2008; ASCO 2008/2009). Согласно мировым рекомендациям на начальном этапе, до приобретения опыта клиники проведения детекции СЛУ, нужно обязательно выполнять регионарную лимфодисекцию (для контроля за правильным выполнением детекции). Перед началом лечения больные подлежат общеклиническое обследование, в том числе для выявления сопутствующих заболеваний. Тяжелые соматические болезни в фазе декомпенсации является противопоказанием к проведению хирургического лечения по указанной методике. На до госпитальном этапе пациентки с узловыми формами рак груди должны проходить полное обследование с целью диагностики степени распространенности опухолевого процесса - клиническое и инструментальное обследование молочной железы: рентгеновская маммография, комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) для оценки состояния новообразования, которое подлежит лечению; пункционная и трепан-биопсия образований молочной железы с цитологическим и гистологическим исследованием материала. Важным является подтверждение отсутствия метастатического поражения регионарного метастатического коллектора. При проведении рентгенологического исследования внимание обращают на размер ЛУ, их количество, группировки в конгломераты, изменение плотности. Желательно применение перед обследованием и лечением компьютерной томографии для исключения наличия отдаленных метастазов. Одним из условий повышения эффективности органосохраняющего лечения является адекватная оценка степени васкуляризации опухоли и ее регионарных метастазов, для чего применяется комплексное УЗИ, которое целесообразно проводить на начальном этапе инструментального обследования. Точность комплексного УЗИ в выявлении метастатических поражений ЛО приближается к 85%. Сочетание маммографии, комплексного УЗИ и интраоперационной биопсии сторожевого лимфатического узла радиоизотопным методом и с помощью хромолимфографии повышает точность диагностики и в настоящее время является оптимальным.

Народные методы лечения: Лечение рака груди аконитом

При наличии подозрения на метастатическое поражение регионарных ЛУ детекция и резекция СЛУ нецелесообразны, рекомендуется выполнение полной лимфодисекции.

 

Показания к выполнению детекции сторожевого лимфатического узла


Не каждый случай оперативного вмешательства у больных рак молочных желез требует применения методики детекции и резекции СЛУ. Учитывая мировой опыт и опыт нашей клиники, разработаны критерии ее планирования и выполнения, а именно:

начальные формы РМЖ (размер опухоли - Тinsitu, Т1, Т2; опухоль до 3 см);

морфологическая (желательно иммуногистохимическая) верификация диагноза рак груди;

отсутствие клинических, рентгенологических и морфологических признаков метастатических поражения регионарных ЛУ (N0)

отсутствие предоперационном лечения (неоадъювантной терапии) и предыдущих оперативных вмешательств.

Противопоказания к выполнению детекции СЛУ:

предшествующее лечение РМЖ (нео ¬ Адъювантная лучевая или полихимиотерапия)

мультицентрического рост опухоли;

метастатические изменения (N +) в ЛО;

отечная форма рак груди;

наличие рубцов в ГЗ и аксиллярной области (операции, травмы, воспалительные процессы).

 

Методики проведения детекции СЛУ при лечении больных


Внедрение методик интраоперационного исследования сторожевого лимфатического узла в клинике требует тесного сотрудничества онкохирурги с патоморфологических подразделением лечебной онкологического учреждения. Патоморфологом должны иметь соответствующую квалификацию и оборудование, которое позволит проводить экспресс-исследования СЛУ для выявления наличия или отсутствия их метастатического поражения. Для проведения интраоперационного исследования СЛУ применяют две методики - с использованием радиофармпрепаратов (РФП) и с помощью хромолимфографии (красителя) - например 1% водного раствора метиленового синего. Детекцию сторожевого лимфатического узла с применением РФП проводят вместе с радиологическим подразделением лечебного учреждения и при наличии в нем оборудования, указанного в описании методики.

Полезная статья: Последствия химиотерапии

Трудности с идентификацией СЛУ могут возникать при локализации опухоли во внутренних квадрантах молочной железы (когда СЛУ может локализоваться за грудиной), быть связанными с индивидуальными особенностями лимфооттока, периодом подготовки команды врачей и усвоением новой методики. Для отработки методик детекции СЛУ рекомендуется применить их в не менее 20-30 больных и одновременно выполнять регионарную лимфодисекцию в полном объеме для сравнения результатов гистологического исследования СЛУ (срочное гистологическое исследование) и других регионарных ЛУ (заключительное гистологическое исследование). Уровень ложноотрицательных результатов при срочном гистологическом исследовании СЛУ не может превышать 5%, уровень точности и специфичности детекции СЛУ не имеет быть меньше 85-90%. Следует отметить, что количество СЛУ может колебаться от 1 до 4 и более в отдельных случаях.

 

Методика с применением РФП состоит из двух этапов - лимфосцинтиграфии и интраоперационной детекции СЛУ с помощью гамма-счетчика. Для проведения лимфосцинтиграфии используют от 0,4 до 2 мл меченого 99m Тс наноколу или наноцису (коллоидные носители изотопа) активностью 200-400 МБк с размером частиц 3-5 нм, который вводят перитуморально, подкожно, субареолярного или над опухолью.

Запись сцинтиграфии в статическом режиме проводят через 20-30 мин и 1,5-2 ч после инъекции с помощью гамма-камеры. Параметры сбора данных на гамма-камере: размер матрицы - 256 × 256, набор не менее 200 тыс. импульсов на матрицу изображения фотопик энергии излучения 99m Тс (140 кВ) с размером дискриминационного окна 15%. Статическое сцинтиграфию проводят в прямой передней, боковой и передне-боковой (45 °) проекциях. В случае успешной визуализации СЛУ на коже пациентки отмечают и маркируют его проекцию. Через 1 сутки выполняют интраоперационную детекцию СЛУ с помощью портативного или стационарного гамма-счетчика по радиальным линиям от места инъекции в направлении регионарных лимфатических коллекторов (рис. 3, 4). В зоне маркировки проводят разрез кожи, после нахождения СЛУ осуществляется его контроль во время хирургического доступа. В процессе интраоперационной детекции применяется низкоэнергетической детектор с высоким разрешением; гамма-счетчик настраивают на фотопик энергии излучения 99m Тс с размером окна дискриминации 50%. Удаленный ЛО отправляют на интраоперационное патоморфологическое исследования на замороженных срезах (frozen section). Между тем проводят оперативное вмешательство (чаще в объеме квадрантектомии, при Т insitu - лампектомии). После получения заключения гистологического исследования принимают решение о дальнейшей оперативную тактику по отношению к объему лимфодисекции. В случае отрицательного результата по поражению СЛУ операционную рану зашивают, при наличии метастатического поражения - выполняют лимфодисекцию в полном объеме. Рана дренируется с помощью профильного дренажа с вакуумной аспирацией.

 

При применении второй методики готовят и автоклавируют 1% водный раствор метиленового синего, 2-3 мл стерильного раствора в асептических условиях вводят в область вокруг опухоли. Через 15-20 мин уже наблюдается накопление препарата в зонах СЛУ. После мобилизации ближайших к опухоли ЛО ищут и удаляют окрашенный. При локализации опухоли в наружном квадранте молочной железы, когда зачастую первыми поражаются ЛО аксилярной области, операция может начинаться детекции СВ (рис. 5). Над возможным местом накопления красителя выполняют разрез кожи, удаляют окрашенный ЛО и проводят его гистологическое экспресс-исследования, после чего выполняют радикальную операцию на молочной железе (чаще в объеме квадрантектомии, при Т insitu - лампектомии), после верификации устанавливают необходимый объем лимфатической диссекции и ее зональность . При локализации опухоли в других квадрантах молочной железы после удаления пораженного квадранта проводят ревизию регионарных зон лимфатического коллектора, в местах, где наблюдается накопление препарата (красителя), изымают окрашен ЛВ, проводят гистологическое экспресс-исследования и выполняют при необходимости лимфодисекцию.

Полезная статья: Лечение рака молочной железы чистотелом

Для улучшения результатов детекции СЛУ многими клиниками мира, где внедрена эти методики, рекомендуется использование двойного метода - с применением РФП и хромолимфографии. При таком подходе повышается точность и специфичность детекции СЛУ. Удаленные окрашенные ЛО сразу отправляют на гистологическое экспресс-исследования, результаты которого объявляют еще до завершения операции. В случае диагностирования метастатического поражения СЛУ рекомендовано проведение регионарной лимфодисекции в полном объеме. При начальных стадиях рака молочной железы и отсутствия в СЛУ опухолевых клеток полную регионарную лимфодисекцию не проводят, но оперативное вмешательство все равно считается радикальным.

 

Во всех случаях заключительный патогистологический заключение о состоянии удаленных ЛО делают после парафиновой проводки на основании исследования срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, и иммуногистохимического анализа. После получения заключительного патогистологического выводу планируется адекватный объем адъювантной противоопухолевого лечения.

 

Патогистологическая классификация регионарных ЛУ (6-е издание, 2002 г.), которую применяют при проведении детекции СЛУ:

  • pN (sn) - СЛУ;
  • pN0 - отсутствуют метастазы в регионарных ЛУ, дополнительных обследований на наличие клеток опухоли не проводили;
  • pN0 (и-) - отсутствуют метастазы в регионарных ЛУ при обычном гистологическом исследовании, негативные результаты иммуногистохимического анализа;
  • pN0 (i +) - отсутствуют метастазы в регионарных ЛУ при обычном гистологическом исследовании, положительные данные иммуногистохимического анализа, при иммуногистохимиы - Нэт групп размером более 0,2 мм;
  • pN0 (mol-) - отсутствуют метастазы в регионарных ЛУ при обычном гистологическом исследовании, негативные результаты молекулярных исследований (RT-PCR) *;
  • pN0 (mol +) - отсутствуют метастазы в регионарных ЛУ при обычном гистологическом исследовании, положительные результаты молекулярных исследований (RT-PCR) *;
  • pN1 - метастазы в 1-3 подмышечных ЛУ и / или внутренних грудных ЛО с микроскопическим проявлениями болезни в высеченном СЛУ, но последние клинически проявляются **;
  • pN1mы - микрометастазы (более 0,2 мм, один не более чем на 2 мм).
  • На сегодня принятыми считаются следующие рекомендации:
  • для пациентов с pТin situ и Т1, N0 (sn) - целесообразно отказаться от выполнения аксилярной лимфодисекциы и ввести это в стандарты онкологических учреждения;
  • для пациентов с pN0 (i +) (sn) целесообразно отказаться от выполнения аксилярной лимфодисекциы только в случае благоприятных свойств опухоли (обязательным Считается Предварительное иммуногистохимическое исследование опухоли с помощью трепан-биопсии);
  • при решении вопроса о целесообразности лимфодисекциы в пациентов с pN0 (i +) (sn) необходимо учитывать размер опухоли, степень злокачественности, рецепторный статус.
  • .

На XI и XII Международных конференциях по вопросам лечения рака молочной железы (Сент-Галлен 2011 2013) было решено, что отказ от выполнения аксилярной лимфодисекции целесообразна у пациентов с раком груди с низким уровнем риска рецидивирования, а именно при начальных стадиях заболевания, N0, G1, максимально одному ураженому СЛУ із 5 досліджених, ER/PgR-позитивному та HER2-негативному статусі пухлини, Ki-67 <14%.

Применение методики детекции и биопсии СЛУ приводит к значительному снижению частоты осложнений, сокращение сроков и уменьшения стоимости стационарного лечения, адекватного планирования адъювантной противоопухолевого лечения. Уменьшение объема регионарной лимфодисекции у больных раком груди в начальной стадии может быть рекомендовано к внедрению в клиническую практику онкологических лечебных учреждений Украины. Важно отметить, что качество жизни пациенток с неповрежденным и Неудаленные аксиллярным лимфатическим коллектором в сочетании с органосохраняющей операцией намного выше и может быть сравнима с жизнью здорового человека.


ВЫВОДЫ

Интраоперационное исследования СЛУ следует проводить только при начальных стадиях рака молочной железы (по клинически и рентгенологически доказанной отсутствии метастатического поражения регионарных лимфоузлов).

 

Интраоперационное исследования СЛУ является современным и эффективным методом стадирования рака груди, которое позволяет определить показания и объем регионарной лимфодисекции.

 

Проведение детекции СЛУ позволяет избежать неоправданно травматичных хирургических вмешательств при начальных стадиях рака молочной железы и интактных ЛВ, предотвращает возникновение послеоперационных осложнений, сокращает сроки лечения и повышает качество жизни больных.

 

Данные проведенных исследований показывают, что для улучшения результатов лечения, повышения точности стадирования процесса и адекватного планирования объема лимфодисекции при операциях по поводу рака груди в начальных стадиях следует использовать двойной метод детекции СЛУ - применение РФП и хромолимфографии в комплексе.

 

Другие полезные статьи на сайте:

Лечение онкологии методом Лебедева

Лечение онкологии методом Болотова

 

Питание при раке и онкологии

Прогноз лечения рака

 

Последствия ХИМИОТЕРАПИИ и лучевой терапии

Народные средства при ХИМИОТЕРАПИИ и лучевой терапии

 

Противораковые сборы трав

Народные методы лечения рака

 

Стоимость народных средств

Профилактика рака и онкологии



Обновлен 03 апр 2014. Создан 28 авг 2013



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin