Рак грудины. Рак грудной стенки. Реконструктивно-пластические оперативные вмешательства в комплексном лечении злокачественных опухолей грудной стенки.




Злокачественные новообразования грудной стенки представлены широким спектром как первичных опухолей скелета и мягких тканей, так и вторичных - метастатических, а также опухолей, которые прорастают грудную стенку из соседних органов и анатомических структур: молочной железы, легких, средостения. Первичные злокачественные опухоли грудины обнаруживают относительно редко. Первичные опухоли грудины составляют около 3,1%, новообразования ребра и ключицы - 10,1% общего количества опухолей кости всех локализаций [3, 5, 12, 14]. Чаще опухоли костей передней грудной стенки представлены Хондросаркома (27%), остеосаркомой (22%), Фибросаркома (22%), а опухоли мягких тканей с распространением на грудинореберний каркас - Ангиосаркома (18%), злокачественной многокомпонентной мезенхимома (25%) , нейробластомой 22% [3, 6, 7, 8]. Согласно данным некоторых авторов [3, 5, 15] до 30% опухолей грудины является метастазами опухолей из других органов. Различные по генезу и характеру опухоли соответственно требуют различных лечебных подходов, которые объединяются одной общей требованием как стандартом лечения по первичным и метастатических опухолей - комплексная терапия с использованием химиотерапии, лучевой терапии и расширенных оперативных вмешательств.

 

Радикальное хирургическое вмешательство с соблюдением всех правил онкологии продолжает оставаться основным этапом лечения и наиболее значимым относительно прогноза заболевания. Опухоли, которые локализуются в тканях передней грудной стенки (грудина, ребра, ключицы) нередко распространяются на органы средостения, паренхиму легких, магистральные сосуды и нервные сплетения [2, 5, 6, 9]. Поэтому радикальное удаление таких опухолей следует проводить в лечебных учреждениях, где есть возможность взаимодействия торакальных сосудистых, пластических хирургов [3, 7, 12, 13]. По этой же причине большинства таких пациентов отказывают в хирургическом лечении, им проводят паллиативную химиотерапию, лучевую терапию, или нерадикального удаления опухоли. Только лучевая терапия и традиционная химиотерапия в большинстве случаев малоэффективны. С целью повышения лечебного эффекта и снижения токсичности химиотерапии при лечении пациентов со злокачественными опухолями передней грудной стенки в нашей клинике широко применяют метод внутриартериальной селективной химиотерапии (ВАХТ), которая позволяет повысить концентрацию цитостатиков непосредственно в тканях опухоли. Метод также успешно применяют при лечении местно-распространенного рака молочной железы, злокачественных опухолей средостения, рака верхних отделов пищевода. При цитологическом и цитогенетическом исследованиях установлено, что уровень девитализирующей изменений наиболее выражен в опухолях после использования внутриартериальной селективной химиотерапии [1]. Радикальное удаление местно-распространенных опухолей приводит к развитию пропускающего дефекта в плевральную полость или средостения, что требует надежной закрытия дефекта, включая герметизацию плевральной полости, восстановление надежного каркаса грудной клетки, сохранение физиологического объема грудной полости.

Полезная статья: Последствия химиотерапии

Устранение дефектов каркаса грудной стенки, которые возникают после резекции двух и более ребер на переднебоковой стенке, резекции грудины или тотального ее удаления, а также дефектов> 60 см 2 на боковой или задней стенках, необходимая для предупреждения кардиореспираторной нарушений [4, 11, 14] .

 

Для закрытия послеоперационных дефектов грудной стенки применяют как собственные ткани, так и синтетические материалы. Для реконструкции дефекта собственными тканями используют куски большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота. С реконструктивной целью используют реберные аутотрансплантата с куском широчайшей мышцы спины, аутотрансплантат с подвздошной кости, лиофилизированную твердую мозговую оболочку [7].



Ряд авторов после субтотальной резекции грудины и тотального ее удаления применяют перемещены куски широчайшей мышцы спины и больших грудных мышц, при этом не используют синтетические материалы для восстановления каркаса грудной стенки [3, 4, 10, 15]. Другие авторы для реконструкции используют не только собственные ткани, но и синтетические сетки Gore-Tex (политетрафторэтилен), марлекс, пролен, викрил [4, 10, 11]. Для закрытия дефектов ребер и грудины можно использовать эндопротезы из материала остек, фторопластовые протезы, никелидтитанови пластины [3, 7, 14, 15].

 

Некоторые авторы используют для реконструкции переднелатеральную отделов грудной стенки «сэндвич» марлексу с метилметакрилатом, пластиной из акрила или сеткой из нержавеющей стали [14, 15].



Таким образом, на сегодняшний день нет единого подхода к выбору метода реконструкции при замещении различных дефектов грудной стенки.

Полезная статья: Лечение рака кожи народными средствами

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


В отделении торакальной онкологии Национального института рака в 1996-2011 гг на лечении находились 61 пациент со злокачественными опухолями грудной стенки. Все больные получили специальное лечение. В 49 пациентов был диагностирован первичные опухоли грудной стенки, в 5 - опухоли средостения и плевры с распространением на грудную стенку, в 7 - опухоли метастатического происхождения с деструкцией ребер и грудины.



При изучении гистологических вариантов злокачественных опухолей грудной стенки чаще проявляли ангиосаркомы - у 14 пациентов (22,9%), хондросаркомы - 12 (19,7%), злокачественные многокомпонентные мезенхимомы - 11 (18%) и опухоли метастатического происхождения - у 7 пациентов ( 11,5%) (табл. 1). Мужчины составляли 62,3% (38 больных), женщины - 37,7% (23 больных). Возраст пациентов колебался в диапазоне от 14 до 76 лет.

 

Таблица 1. Гистологические варианты опухолей



Морфологические варианты опухолей

Количество пациентов

Хондросаркома

12

Остеосаркомы

5

Злокачественная фиброзная гистиоцитома

2

Ангиосаркома

14

Злокачественная многокомпонентная мезенхимома

11

Лейомиосаркома

3

Экстраабдоминальный десмоид

2

Опухоли метастатического происхождения

7

Опухоли средостения и плевры с распространением на грудную стенку

5

Всего

61

 

В 18 (29,5%) из 61 пациента, получивших специальное лечение в нашей клинике, зафиксировано рецидив опухоли. Метастазы в другие органы были обнаружены у 14 (22,9%) пациентов, в основном в группе больных с рецидивирующими опухолями.

Диагноз и тактика лечения базировались на анамнезе, клинических данных, результатах цитологического и морфологического исследований, сканировании костей скелета, точного определения локализации и распространенности опухолевого процесса с помощью КТ и МРТ, и при необходимости - ангиографии сосудов, вовлеченных в опухолевый процесс.

Народная медицина: Лечение рака поджелудочной железы народными средствами

Применяя комплексный подход в лечении злокачественных опухолей грудной стенки, большинству пациентов нашего отделения было проведено неоадъювантная терапию.

 

Таблица 2. Предоперационная противоопухолевая терапия



Вид опухоли

Количество пациентов

Системная химиотерапия

ВАХТ

Лучевая терапия

Без лечения

Первичные

14

8

-

9

Рецидивирующие

8

4

1

1

Метастатические

-

-

2

5

 

По три цикла предоперационной химиотерапии получили 32 пациента (65,3%), из них ВАХТ была применена у 12 больных. Предоперационная лучевая терапия проведена 3 пациентам (табл. 2).



При планировании хирургического этапа лечения, основываясь на данных клинических исследований, необходимо тщательно спланировать объем тканей, которые обязательно подлежат резекции. Правильное определение состава и длины костного дефекта, дефицита мышечных и покровных тканей позволит адекватно спланировать тип будущей реконструкции.

 

Удаление опухоли считали радикальным, если края резекции проходили в 3-5 см от макроскопически видимого края опухоли. В случае распространения опухоли на смежные органы выполняли резекцию единым блоком, при наличии солитарных метастазов в легких проводили одномоментную резекцию.

 

Резекцию грудины выполнено 10 (20,4%) из 49 прооперированных пациентов, комбинированную резекцию ребер и грудины 3 (6,1%) пациентам, резекцию 1-3 ребер 17 (34,7%) больным, удаленные опухоли с резекцией от 4 до 8 ребер - 19 (38,7%) пациентам. Из 39 случаев резекций ребер передние отрезки резецировать у 11 (28,3%) пациентов, переднелатеральную отрезки в 16 (41%) больных, задние отрезки в 5 (12,8%) больных, в 7 (17,9%) случаях выполнена резекцию ребер практически по всей длине (табл. 3).

 

Таблица 3. Объем резекции грудины и ребер



Объем резекции

Число пациентов, n

Субтотальная резекция грудины

3

Частичная резекция грудины

7

Резекция 1-3 ребер

17

Резекция 4 ребер

8

Резекция 5-6 ребер

7

Резекция 7-8 ребер

4

Резекция ребер и грудины

4

Всего

49

 

Размер дефекта грудной стенки колебался от 12 до 750 см 2, а размер дефекта кожи в одном из случаев превысил 900 см 2.

 

14 (22,9%) больным выполнены комбинированные операции: вместе с резекцией грудной стенки и грудины были резецировать части перикарда, легких, диафрагмы.

Полезная статья: Лечение рака простаты народными средствами

Реконструкция дефектов грудной стенки была выполнена в 41 (83,6%) из 49 прооперированных больных. Выбор метода закрытия дефекта, пластического материала или их комбинаций в каждом случае был индивидуальным, с учетом особенностей зоны резекции. При выборе метода пластики предпочтение отдавалось простым и надежным методам. Небольшой дефицит мягких тканей компенсировался за счет местных тканей, а при недостаточности местных тканей мы использовали перемещены регионарные мышечно-кожные куски: больших грудных мышц, широчайшей мышцы спины и прямой мышцы живота.

 

Основными целями при реконструкции грудной стенки было достижение стабильности и надежности реберно-грудинного каркаса, сохранения объема плевральных полостей, предупреждение парадоксального дыхания, защита внутренних органов от травмы, отсутствие косметического дефекта.

 

Реконструкцию жесткого каркаса грудной стенки выполняли при резекции 2 и более ребер, и во всех случаях резекции грудины.

 

При резекции 2 или 3 ребер и размере дефекта ≤ 120 см 2 реконструктивная операция заключалась в перемещении 1 ребра с сшиванием по краю фиксированных ребер тонкой однослойной полипропиленовой сетки. Такие операции в основном выполняли с косметической целью при резекции передних отделов ребер у пациентов молодого возраста.

 

Среди пациентов с реконструкцией грудной стенки резекцию грудины выполнено 11 больным, в 3 случаях - субтотальная. В 1 случае замещения части грудины проведено собственным куском деепителизованои кожи, в 3 случаях - четырехслойной полипропиленовой сеткой с перемещенным мышечным лоскутом, и в 6 пациентов использовано аутотрансплантат с крыла подвздошной кости размером 15-40 см 2, который фиксировали обычными лигатурами к остаткам грудины и ребер.



Одному пациенту с рецидивной Хондросаркома больших размеров, которая распространялась от 3 ​​до 11 ребер справа по всей длине, интраторакальных компонент опухоли распространялся на правое легкое и полностью заместил нижнюю и средние доли легкого, и пророс в диафрагму, проведена комбинированная радикальная операция. По всей длине 9 ребер, практически вся правая диафрагма, а также выполнена нижняя билобэктомия дело. Для закрытия дефекта диафрагмы использовали материал Gore-Tex с перемещением места крепления диафрагмы на уровень 5-го ребра по боковые грудной стенке. Пластика грудной стенки осуществлена ​​с помощью пластины Gore-Tex и полипропиленовой сетки (рис. 1-4).

 

Рис. 1

 

Рис. 1. Томограмма пациента с Хондросаркома

Рис. 2

 

Рис. 2. Внешний компонент опухоли

Рис. 3

 

Рис. 3. Пластика синтетическими материалами

Рис. 4

 

Рис. 4. Вид после операции

 

Впервые в Украине после удаления гигантской злокачественной многокомпонентной мезенхимомы грудной стенки с резекцией 3-8 ребер слева по всей длине, субтотальной резекции грудины и резекции передних отрезков 3-7 ребер справа, резекции части перикарда и 7 атипичных резекций обоих легких, по поводу солитарных метастазов опухоли , выполнена реконструкция реберно-грудинного каркаса титановыми пластинами. С перфорированных титановых пластин толщиной 0,8 мм и шириной 15 мм смоделирован каркас, заместил ребра и грудину и был фиксирован к остаткам ребер и грудины. Металлический каркас покрыт полипропиленовой сеткой. Дефект мягких тканей слева компенсирован за счет куска широчайшей мышцы спины, а дело - за счет куска большой грудной мышцы. Оба мышечные куски фиксировались в полипропиленовой сетки (см. рис. 6-9).

 

Рис. 5

 

Рис. 5. Томограммы пациента с многокомпонентной злокачественной мезенхимома

Рис. 6

 

Рис. 6. Внешний компонент опухоли

Рис. 7

 

Рис. 7. Внешний вид после операции

Рис. 8

 

Рис. 8. Моделирование каркаса из титановых пластин

Рис. 9

 

Рис. 9. Металлическая конструкция покрыта синтетической сеткой

 

Виды реконструктивно-пластических операций представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Варианты реконструкции дефекта грудной стенки

Вид реконструкции

Вариант реконструкции и пластики

Количество больных

Перемещение куска

Кусок большой грудной мышцы

2

Кусок широчайшей мышцы спины

2

Синтетические материалы

Синтетическая мембрана Gore-Tex

Полипропиленовая сетка

16

Комбинированные реконструкции и пластики

Синтетическая мембрана Gore-Tex или полипропиленовая сетка с перемещением мышечного лоскута

4

Титановые пластины, полипропиленовая сетка с перемещением мышечных кусков

1

Аутотрансплантации

Аутотрансплантат с крыла подвздошной кости

6

Аутотрансплантат с деепителизованои кожи

1

Перемещение ребер, диафрагмы

9

 

После реконструктивно-пластических операций осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 16 (32,6%) больных. Все осложнения разделены на хирургические и терапевтические. Хирургические осложнения развились у 15 (30,6%) больных. У одного пациента - осумкованная эмпиема плевры, в области пластины Gore-Tex. Это стало причиной повторной операции и вынужденного удаления пластины Gore-Tex. У 11 пациентов отмечали осумкованный плеврит, в 3 - гематомы в области перемещенного лоскута. В 14 случаях хирургические осложнения не были существенными, и на время пребывания пациента в стационаре не повлияли (табл. 5).

 

Таблица 5. Хирургические осложнения



Осложнения

Количество больных

Осумкованная эмпиема плевры с отторжением протеза

1

Осумкованный плеврит

11

Гематома в области перемещенного лоскута

3

 

Терапевтические осложнения отмечали у 15 (30,6%) пациентов и в основном проявились дыхательной недостаточностью в 8 (16,3%) пациентов, в 7 случаях обусловленной послеоперационной пневмонией, имела кратковременный характер, после купирования явлений пневмонии дыхательной недостаточности не выявлено. У одного больного дыхательная недостаточность развилась как результат расширенной комбинированной операции, его состояние нормализовалось на 11-12-е сутки, практически не повлияло на срок пребывания в клинике (табл. 6).

 

Таблица 6. Терапевтические осложнения



Осложнения

Количество больных

Дыхательная недостаточность

8

Тромбофлебит подключичной вены

3

Пневмония

7

Пиелонефрит

1

Дисбактериоз

8

Обострение язвенной болезни желудка

2

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ



Небольшая общее количество наблюдений при значительном разнообразии нозологических форм не дает возможности выбрать корректные группы для оценки отдаленных результатов лечения из-за особенностей заболевания, виды предоперационной противоопухолевой терапии и многообразие оперативных вмешательств. Выполненные в нашей клинике расширенные комбинированные оперативные вмешательства неравноценны между собой по объему, локализацией и типом выполненных резекций, а также видом реконструктивно-пластических этапов. В связи с этим мы приводим результаты отдельных этапов лечения, а также оцениваем функциональные данные до и после оперативного лечения, а также косметический результат. Это дает нам возможность сделать анализ эффективности и целесообразности проводимого лечения.

Полезная статья: Лечение рака матки болиголовом

В результате ВАХТ 24 пациентам, объективный ответ получен в 79,1% больных в виде полной или частичной регрессии опухоли. У 7 (29,1%) пациентов зафиксировано полную регрессию опухоли, у 12 (50%) - частичную регрессию опухоли, и у 5 (20,9%) больных результат оценен как стабилизацию процесса. После проведения системной химиотерапии 22 пациентам, объективный ответ в виде частичной регрессии опухоли получена у 11 из них (50%), полной регрессии опухоли - у 2 (9,1%) и стабилизация процесса - у 9 (40,9%) . В группе пациентов, получавших ВАХТ, объективный ответ опухоли на проводимое лечение на 20% больше, чем у пациентов, получавших системную химиотерапию.

 

После проведенной предоперационной лучевой терапии у 3 больных получено частичную регрессию опухоли.

 

Все 14 пациентов с Ангиосаркома грудной стенки находились под наблюдением врача более 1 года. Из них прооперировано 11 больных. Рецидивы или метастазы опухоли развились у 7 (50%) пациентов. Без рецидивный период в среднем 12 мес. 5 пациентов наблюдаются более 44 мес без признаков прогрессирования болезни.

 

С 11 пациентов со злокачественной многокомпонентной мезенхимома прооперирован 9.

 

Рецидивы или метастазы опухоли развились у 2 (18,1%) больных. Без рецидивный период в среднем 32 мес. 8 пациентов наблюдаются более 36 мес без признаков прогрессирования болезни.

С 12 пациентов с Хондросаркома грудной стенки прооперирован 9. Следует заметить, что опухоль оказалась практически резистентной к предоперационной химиотерапии, как системной, так и ВАХТ. Во всех случаях зафиксировано только стабилизацию процесса. Рецидивы или метастазы опухоли развились у 5 (41,6%) больных, все они были прооперированы повторно. Без рецидивный период в среднем 22 мес 8 пациентов находятся под наблюдением специалистов более 36 мес без признаков прогрессирования болезни.

 

2 пациентов после резекции грудины по поводу злокачественной гистиоцитомой и пластики синтетической мембраной наблюдаются более 48 мес без признаков прогрессирования болезни.

 

Косметический результат после реконструктивно-пластических операций было удовлетворительным практически во всех случаях.

 

Качество жизни онкологических больных и функциональные результаты оценивали на базе субъективных и объективных данных до начала лечения и после проведенного оперативного вмешательства по результатам спирографии, а также по специальным индексам Карновского (0-100%) и Шкале ECOG-ВОЗ (0 - 4 балла).

 

После всех оперативных вмешательств дыхательные резервы уменьшались.

 

Оценка результатов после оперативного вмешательства по специальным индексам Карновского (0-100%) и Шкале ECOG-ВОЗ (0-4 баллов) представлены в табл. 8.

Народная медицина: Народные средства лечения рака яичников

2 пациентам выполнена субтотальная резекция грудины с последующей пластикой дефекта грудины полипропиленовой сеткой и мышечным лоскутом. Состояние пациентов до и после операции практически не изменился, за исключением устранения болевого синдрома. Косметического дефекта почти не было заметно, за исключением небольшого пролабирования грудной стенки. По индексу Карновского получено до операции 70%, а после операции - 80%. Но надежного каркаса, который защищал бы органы грудной полости от травм, не было получено. Логично сделать вывод, что реконструкцию грудины необходимо выполнять материалом, который обеспечил бы не только косметический результат, но и надежный жесткий каркас: есть аутотрансплантат кости или титановую пластину. При резекции 2-4 ребер предлагаем применять перемещение ребра с использованием синтетических материалов типа мембран Gorе-Tex или полипропиленовой сетки. Достигается хороший косметический и функциональный результат. При выполнении резекций 5 и более ребер, особенно когда длина резекции превышает 150 мм. Считаем необходимым использовать материалы, которые позволят восстановить форму грудной стенки с сохранением объема плевральной полости. На наш взгляд, таким требованиям отвечают титановые пластины, которым достаточно легко придать необходимую форму во время операции. Немаловажным оказался тот факт, что пластины из чистого титана почти не визуализируются при выполнении компьютерной томографии, является весьма существенным для дальнейшего наблюдения за больным.

 

ВЫВОДЫ

Опираясь на собственный опыт, неоадъювантная внутриартериальной селективной химиотерапии можно рекомендовать как высокоэффективный и полностью обоснованный этап лечения злокачественных опухолей передней грудной стенки.

 

Информативное исследование, которые позволяют точно определить распространенность опухолевого процесса на грудной стенке, составить правильный план резекции и выбрать метод реконструкции дефекта, является КТ с возможностью 3D-реконструкции и МРТ.

 

Применение методов реконструктивной хирургии у больных с местно-распространенными опухолями грудной стенки позволяют значительно расширить показания к операции.

 

Показания к проведению одномоментной реконструктивной операции больным с местно-распространенным опухолевым процессом грудной стенки следует определять с помощью комплексной оценки распространенности опухоли, прогноза заболевания и соматического состояния пациента.

 

Радикальное удаление опухоли с резекцией грудной стенки в сочетании с последующей реконструкцией дефекта и создания жесткого каркаса позволяют достичь хороших функциональных и косметических результатов, а также значительно улучшить качество жизни больных с этой патологией.

 

ЛИТЕРАТУРА

• 36. Aliev M., Sokolovsky I., Solovyev E. et al. (2003) Endoprosthetic reconstruction in bone tumors. Analisys of 245 patients. 16 th Annual Meeting of the European Musculoskeletal Oncology Society, 97.

• 43. Bokhyan B., Stepanova E., Keshta R. et al. (2003) C-Kit expression in soft tissue sarcomas: perspectives of usage Glivec. 16 th Annual Meeting of the European Musculoskeletal Oncology Society, 98.

• 49. Chapelier А. R., Missana M.-Ch., Conturaud B. et al. (2004) Sterna l resections and reconstruction for primary malignant tumors. Ann. Thorac. Surg., № 77: 1001 - 7.

• 54. Coeugniet E., Danino A., Malka G. et al. (2007) Reconstruction strategy in chest wall defect relating to the localization of the lost substances: retrospective study of 18patients. Chirurgia (Bucur), V. 100 (2): 143 - 8.

• 60. Lequaglie С. , Brega PP, Guidice G. et al. (2002) Gol d Standart for Sternoctomies and Plastic Reconstructions After Resections for Primary or Secondary 'sternal Neoplasms. Annals of Surgical Oncology, V. 9.: 472 - 4 79.

• 66. Ilyushin A., SobolevskiyV. , Aliev M. et al. (2006) Surgical resection and reconstruction for malignant chest wall tumors. В е с т н и к Р О Н Ц ы. Н. Н. Б л о х и н а Р А Н Н, т. 17 № 1: 7.

• 75. Novoa N., Benito P., Jimenez MF et al. (2005) Reconstruction of chest wall defect after resectin of large neoplasms: ten-year experience. Cardio Vas е Thorac Surg., V. 4 250 - 2 55.

• 80. Sacurai Н. , Suzuki H., Doboshi Y. et al. (2005) Ch в n drosarcoma of chest wall. Kyobu Geka. Aug., V. 58 (9): 779 - 2 августа.

• 84. Tan Z., Nirmal L., Liu D. (2005) Reconstr

 

Источник: clinicaloncology.com.ua/article/306/rekonstruktivno-plastichni-operativni-vtruchannya-u-kompleksnomu-likuvanni-zloyakisnix-puxlin-grudnoi-stinki



Обновлен 30 авг 2013. Создан 29 авг 2013



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin