Рак прямой кишки. Проблема локального контроля в лечении больных.




Проблема локального контроля в лечении больных раком прямой кишки 



АКТУАЛЬНОСТЬ

Несмотря на определенный прогресс за последние годы в лечении рака прямой кишки (РПК), локальные рецидивы после радикальных операций остаются актуальной проблемой, а оптимальная тактика для предотвращения их возникновения - темой постоянных дискуссий.

 

В 30% пациентов, которые радикально пролечены по поводу онкологии прямой кишки, развивается локальный рецидив. Ключевым событием стало введение Биллом Хилд (Richard J. Heald) в 1982 году тотальной мезоректумектомии (ТМЕ). После этого частота локальных рецидивов снизилась до <10% [13] и <6% в случае дополнения ТМЕ неоадъювантной лучевой терапией (НПТ) с / без химиотерапии [16]. По данным исследователей от 20 до 50% больных имеют только локальные рецидивы без отдаленных метастазов. Без дальнейшего хирургического лечения 5-летняя выживаемость этих больных составляет <4% и медиана выживаемости ≈ 8 мес [12, 15, 19, 27].

 

Цель настоящего исследования - изучение и обобщение данных литературы по этому вопросу и оценка собственных результатов комбинированного лечения рака прямой кишки.

Народная медицина: Лечение рака прямой кишки народными средствами

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЛОКАЛЬНЫХ РЕЦИДИВОВ ОНКОЛОГИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

 

Многие факторы влияют на риск возникновения рецидива онкологии. Риск возрастает с повышением стадии заболевания и в случае неблагоприятных морфологических свойств первичной опухоли, а именно периневральным и сосудистой инвазии, степени дифференцировки. Локальные рецидивы чаще возникают при первичных опухолях, расположенных в дистальной области прямой кишки, при наличии перфорации или кишечной непроходимости, а также опухоли, фиксированной к соседним органам и структур [14, 17, 19, 27]. По результатам лечения 2315 больных онкологией прямой кишки последующими важными факторами риска рецидива является отсутствие НПТ, R1 (микроскопически положительные края резекции) и R2 (макроскопически положительные края резекции) резекции прямой кишки и клиники с небольшим количеством обращения операций в объеме ТМЕ [24]. Неоспоримый факт важности латерального или циркулярного края резекции. По данным M. Davis и соавторов нет никакой разницы в частоте возникновения рецидива прямой кишки после сфинктерозберигаючих операций по сравнению с брюшно-промежностной экстирпации, но при условии дистального края резекции не менее 1 см микроскопически отрицательного циркулярного края резекции. При мобилизации в тазового дна в объеме ТМЕ и удаление низко расположенных опухолей «en block» с окружающими леватор частота R1 циркулярного края резекции составила 0%, а локальные рецидивы - 5% [9, 22]. Существуют различные уровни подготовки и опыта выполнения ТМЕ среди хирургов, вследствие чего в литературе освещены широкий спектр локальных рецидивов в разных клиниках. Так, уже более 10 лет назад опубликованы данные Канадского исследования, в котором сравнивалась частота локальных рецидивов онкологии прямой кишки после резекции прямой кишки в группе хирургов - колопроктологив и в группе общих хирургов - 13 и 34% соответственно [21].

 

Значение неоадъювантной лучевой терапией при профилактики локальных рецедивов рака прямой кишки

 

За последние 20 лет проведено несколько крупных многоцентровых рандомизированных исследований по изучению влияния неоадъювантной лучевой терапией на частоту локорегионарних рецидивов, частоту отдаленных метастазов, длительность безрецидивного периода. Однако большое количество разнообразных методик лучевой терапии, разница в дозах и схемах лечения, объемах облучения, а также интервалах между окончанием облучения и оперативным вмешательством приводят к значительному расхождению в результатах и затрудняют их интерпретацию.

Народная медицина: Рак матки лечение народными средствами

Большое внимание заслуживают результаты ретроспективного исследования, проведенного в США ET Castaldo и соавторами [7]. За основу были взяты данные датабазы ​​SEER Национального института рака США. Больные онкологией прямой кишкм 1-3 стадии (10971 человек) были разделены на две группы. В 1-й было 7211 пациентов с раком 1 стадии, получавших только хирургическое лечение. Во 2-й группе было 3760 пациентов с опухолями прямой кишки 2-3 стадии, получавших неоадъювантную лучевую терапию. При послеоперационного морфологического исследования «downstaging» (до операции стадия заболевания была II-III, после операции стадия была 0-I) обнаружили в 792 (21%) пациентов. Показатели 5-летней выживаемости в группе больных, у которых ответ на лучевую терапию расценивалась как регрессия или полная регрессия, оказались выше на 16% (р <0,001) по сравнению с группой больных, у которых не было положительного ответа на НПТ, и составили 94% , что соответствует результатам выживаемости в 1-й группе пациентов с I стадией заболевания (97%). Другие данные этого исследования свидетельствуют о необходимости точного дооперационного стадирования и перспективы проведения адекватной лучевой терапии у больных данной онкологией [10].

 

В совместном исследовании группы голландских клиник проанализированы результаты лечения 1417 пациентов с неметастатического рака прямой кишки с целью оценки факторов, влияющих на риск возникновения локальных рецидивов, их локализацию, значение полного удаления мезоректума и неоадъювантной лучевой терапией в профилактике их возникновения. Было сформировано две группы больных. В 1-й группе 713 пациентов получали неоадъювантную лучевую терапию в суммарной дозе 25 Гр (по 5 5 декабря сеансов) с последующим хирургическим вмешательством в объеме ТМЕ. Во 2-й группе 704 больным было проведено только хирургическое лечение в объеме ТМЕ. Следующим этапом проанализированы частоту и локализацию локальных рецидивов в обеих группах. Рецидивы были разделены по анатомическим принципу - пресакральные, передние, латеральные, промежностные и в зоне анастомоза. За 7-летний период наблюдения выявлено 114 рецидивов рака. Минимальный период наблюдения составил 1,5 года, максимальный - 9,8 года. В группе комбинированного лечения частота локальных рецидивов составила 4,6%, в группе хирургического лечения - 11%. При этом время до возникновения рецидива опухоли в группе комбинированного лечения - 2,6 года по сравнению с 1,5 года в другой группе. Отдаленные метастазы на момент выявления локального рецидива определялись в 55% пациентов, получавших предоперационную лучевую терапию и у 41% пациентов, прошедших хирургическое лечение исключительно.

Полезная статья: Адекарцинома прямой кишки

Основными факторами риска развития рецидива были низкая локализация опухоли, высокая стадия заболевания и R1-резекция. Чаще рецидивы рака в обеих исследуемых группах локализовались в пресакральных участке. Наиболее эффективной неоадъювантная лучевая терапия была в профилактике передних рецидивов: 5-летние показатели в 1-й группе составили 0,7 и 1,9% - во 2-й группе. Эффективность лучевой терапии также подтверждена уменьшением количества рецидивов в области анастомоза: 5-летние показатели в 1-й группе составили 0,7 и 2,7% - во 2-й группе. Отметим, что несмотря на наличие опухолевых клеток по циркулярном края резекции, только в 46 из 267 таких пациентов возникли местные рецидивы, составила 17,2%. Наверное, привлечение края резекции является далеко не единственным механизмом возникновения рецидива онкологии прямой кишки.

 

Дистальный край резекции <2 см был, вероятно, связан с повышенным риском развития рецидива, но в основном в группе больных с наличием поражения лимфоузлов параректальной клетчатки - 19% при N0 сравнению с 94,3% при N + в группе хирургического лечения и 11 , 8% при N0 сравнению с 35,8% при N + в группе неоадъювантной лучевой терапии. Общий риск возникновения рецидива в группе больных, получавших комбинированное лечение, был достаточно низок, за исключением случаев, когда дистальный край резекции был <5 мм. Выводы этого исследования: необходимость проведения неоадъювантной лучевой терапией абсолютно всем больным раком, независимо от типа хирургического вмешательства и использования техники ТМЕ. Поскольку подавляющее большинство локальных рецидивов возникла в группе с распространенными (Т3-4N + M0) стадии заболевания, то авторы сделали предположение о необходимости расширения показаний для проведения длительных курсов предоперационной лучевой или химиолучевой терапии вместо стандартной по 5 5 декабря сеансов. Также в поля облучения обязательно должны быть включены лимфатические узлы латеральной группы, потому что их поражение отмечается в 10-20% случаев по данным разных авторов, в частности М. Kusters (2010).

 

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

В клинике Национального института рака с января 2008 по август 2010 г. проведено рандомизированное исследование по изучению эффективности комбинированного лечения больных резектабельным раком прямой кишки с применением неоадъювантной лучевой терапией 30 декабря (мелкими фракциями) с отсроченным оперативным лечением по сравнению с применением НЛТ 20 декабря (крупными фракциями) и немедленным оперативным лечением. Рандомизация 1:1.

Народная медицина: Народные средства лечения рака кишечника

У всех больных был морфологически подтвержден рак T2-4N0-1M0. Всем пациентам проводили полное клиническое, лабораторное, морфологическое, эндоскопическое (ректороманоскопия, фиброколоноскопия), рентгенологическое (ирригоскопия, проктографию, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), трансректальное УЗИ.

 

В 1-й группе больных полная неоадъювантная лучевая терапия проводилась на аппарате «Рокус», который генерирует энергию тормозного излучения 15-18 Мэв. Облучение проводили с двух встречно-направленных полей, передним и задним, размерами 12х14 см. В зону облучения была включена первичная опухоль, параректальной клетчатки, неизмененные участки толстой кишки проксимальнее и дистальнее опухоли на 3-5 см. Облучение проводили в течение 4 суток, разовой дозой 5 декабря, суммарной дозой 20 декабря с последующим хирургическим вмешательством через 24-48 час.



Во 2-й группе больных дистанционное НЛТ проводили на аналогичном аппарате «Рокус», с идентичными полями, размерами и зонами облучения. Облучение проводили в течение 17 суток, разовой дозой 1,8 Гр, суммарной дозой 30 декабря с последующим хирургическим вмешательством через 3 нед.

 

Эффективность лучевой терапии оценивали в зависимости от международных критериев REGIST с учетом данных объективного исследования. Оперативные вмешательства выполняли в объеме проктектомии, низкой передней резекции, передней резекции, экстирпации прямой кишки с применением техники ТМЕ.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


В исследование были включены 205 больных раком прямой кишки. К 1-ю группу вошли 98, во 2-ю - 107 пациентов.

 

Проведен анализ результатов лечения больных двух групп. По своему составу группы были репрезентативными. У большинства пациентов обеих групп диагностирован рак дистальных отделов прямой кишки (в 1-й группе - 77,6%, во 2-й - 72%) с инфильтрацией опухоли всей толще кишечной стенки - Т3-4 (в 1-й группе - 99 %, во 2-й группе - 85,1%).

 

Данные по распределению больных по факторам клинического прогноза приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение больных исследованных групп по факторам клинического прогноза, n (%)


Показатель

1-я группа

2-я группа

Всего

(N = 98)

(N = 107)

(N = 205)

Пол:

женская

мужской

44 (44,8)

58 (54,2)

102 (49,8)

54 (55,2)

49 (45,8)

103 (50,2)

Средний возраст (min / max), лет

56,1 (31-76)

60,6 (39-80)

58,3 (31-80)

Стадия II

Т2-4N0M0

74 (75,5)

88 (82,2)

162 (79,0)

Стадия III

T2-4N1-2M0

24 (24,5)

19 (17,8)

43 (21,0)

 

Локализация опухолевого процесса в прямой кишке приведена в табл. 2.

 

Таблица 2. Распределение исследованных групп больных по локализации, n (%)


Группа

Локализация опухоли

В / а отдел

С / а отдел

Н / а отдел

1-я

22 (22,4)

25 (25,5)

51 (52,1)

2-я

30 - 28,0%

37 (34,4)

40 (37,6)

Всего

52 (25,4)

62 (30,2)

91 (44,4)

 

В а - верхне-ампулярный; с а - среднее ампулярный; н а - нижне-ампулярный.

 

Объективный эффект неоадъювантной лучевой терапией оценивался непосредственно перед оперативным вмешательством за счет снижения показателя Т, частичная и полная регрессии опухоли наблюдалась у 41% больных 2-й группы. За счет этого количество пациентов, которым планировалась и была выполнена брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки сократилось в 2,7 раза (р <0,005) и соответственно составляла 8 (7,5%) больных, в противовес 34 (34,7%) больных в группе крупнофракцийного облучения. В 1-й группе количество лиц, которым была выполнена сфинктерзберигаюча операция составила 64 (65,3%), во 2-й - 99 (92,5%).

Народная медицина: Народные средства лечения рака печени

В 1-й группе из 98 больных у 8 (8,2%) выполнена проктектомия, 31 (31,6%) больному - низкая передняя резекция, 15 (15,3%) - передняя резекция, брюшно-анальная резекция - 10 ( 10,2%) больным и экстирпация прямой кишки - 34 (34,7%) пациентам. Во 2-й группе (107 человек) проктектомия была выполнена 26 (24,3%) больным, низкая передняя резекция - 43 (40,2%), передняя резекция - 29 (27,1%) больным, 1 (0,9 %) больному выполнена брюшно-анальная резекция и экстирпация прямой кишки - 8 (7,5%) пациентам. По данным послеоперационного морфологического исследования полная морфологическая регрессия опухоли прямой кишки зарегистрирована в 7 случаях во 2-й группе, в 1-й группе аналогичного результата не наблюдалось.

 

Всего статистически достоверной разницы в показателях послеоперационных осложнений не отмечено (7,5 и 8,8%). Полученные нами результаты сопоставимы с данными других исследователей, которые указывают на отсутствие риска возникновения периоперативних осложнений после неоадъювантной лучевой терапии [25].

 

В процессе наблюдения локальные рецидивы выявлены у 13 (13,2%) больных 1-й группы и у 5 (4,7%) - 2-й группы. Все рецидивы возникли у пациентов с факторами риска (параметром Т3-4N1).

 

При изучении отдаленных результатов выяснилось, что показатель общей 3-летней выживаемости в группе больных, получавших облучения, составил 69,8%, тогда как в группе с мелкофракционный облучением - 80,5% (рис. 1).

 

Рис. 1

Рис. 1. Общая 3-летняя выживаемость больных РПК по группам

При исследовании безрецидивной выживаемости в обеих группах за тот же период 3-летняя безрецидивная выживаемость была выше во 2-й группе, чем в 1-й и составила соответственно 70,1 и 57,1% (рис. 2).

Рис. 2

Рис. 2. Безрецидивная 3-летняя выживаемость больных РПК по группам

При сравнении общей выживаемости больных РПК зависимости от стадии и видов лучевой терапии, достоверного повышения этого показателя не выявлено (рис. 3, 4).

Рис. 3

Рис. 3. Общая 3-летняя выживаемость больных РПК II стадии по группам

Рис. 4

Рис. 4. Общая 3-летняя выживаемость больных РПК ИИИ стадии по группам



ВЫВОДЫ

 

Оптимальный локальный контроль является важным показателем в лечении рака прямой кишки. Комбинированное лечение больных рака с неоадъювантной лучевой терапией (мелкими фракциями) - эффективный метод, который позволяет увеличить количество сфинктерзберигаючих операций и улучшить качество жизни больных. Результаты доказывают, что мелкофракционный неоадъювантная лучева терапия в суммарной дозе 30 декабря повышает 3-летнюю безрецидивную и общую выживаемость больных раком прямой кишки 2-3 стадии.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Барсуков Ю.А., Николаев А.В., Тамразов Р.И. и др. (2002) Сравнительный анализ хирургического и комбинированного лечения больных операбельным раком прямой кишки (результаты рандомизированного исследования). Практ.онкология, 3 (2): 105-113.

2. Бердов Б.А., Невольских А.А., Ерыгин Д.В. и др. (2008) Использование радиотерапию в современном лечении РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ рака прямой кишки. Вопр. онкологии, 54 (3): 350-353.

3. Дворниченко В.В., Афанасьев С.Г., Шелехов А.В. и др. (2009) Лучевая терапия в комбинированном лечении рака прямой кишки. Сибирь. онколог. журн., 31 (1): 72-77.

4. Тюряева Е.И. (2008) химиолучевой лечение рака прямой кишки. Практ. онкология, 9 (1): 31-38.

5. Шалимов С.А., Колесник Е.А., Гриневич Ю.А. (2005) Современные направления в лечении колоректального рака. Киев, 112 с.

6. Bécouarn Y., Guillo S., Artru P. et al. (2008) Systematic review: value of perioperative chemotherapy in the management of resectable rectal adenocarcinoma (brief report). Bull. Cancer., 95 (7): 717-734.

7. Castaldo ET, Parikh AA, Pinson CW et al. (2009) Improvement of survival with response to neoadjuvant radiation therapy for rectal cancer. Arch Surg., 144 (2): 129-134.

8. Cervantes A., Rosello S., Rodriguez-Braun E. et al. (2008) Progress in the multidisciplinary treatment of gastrointestinal cancer and impact on clinical practice: perioperative management of rectal cancer. Ann. Oncol., 19 (7): vil266-vil272.

9. Davies M., Harries D., Hirst G. et al. (2009) Local recurrence after abdomino-perineal resection. Colorectal. Dis., 11: 39-43.

10. Dunst J., Reese T., Hoelscher T. et al. (2003) Preoperative chemotherapy with capecitabine in locally advanced rectal cancers - a phase-II-study. EJC, 1 (5): 86. Abstr. 282.

11. Fazio VW, Zutshi M., Remzi FH et al. (2007) A randomized multicenter trial to compare long-term functional outcome, quality of life, and complications of surgical procedures for low rectal cancer. Ann. Surg., 246 (3): 481-490.

12. Glimelius B., Pahlman L., Cervantes A. (2010) Rectal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 21 (Suppl. 5): v82-v86.

13. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD et al. (1998) Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch. Surg., 133: 894-899.

14. Howard JH, Gonzalez Q., Arnoletti JP et al. (2008) Prognostic factors and preoperative radiation therapy associated with sphincter preservation in patients with resectable rectal cancer. Am. J. Surg., 195 (2): 239-243.

15. Huguier M., Houry S., Barrier A. (2001) Local recurrence of cancer of rectum. Am. J. Surgery, 182 (5): 437-439.

16. Kapiteijn E., Putter H., van de Velde CJ; Cooperative investigators of the Dutch ColoRectal Cancer Group (2002) Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in The Netherlands. Br.J. Surg., 89 (9): 1142-1149.

17. Keighley MRB, Williams NS (2001) Surgery of the anus, rectum and colon, 2 nd ed. WB Saunders, London.

18. Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kapiteijn E. et al. (2003) Cooperative investigators of the Dutch Colerectal Cancer Group. Radiotherapy does not compensate for positive resection margins in rectal cancer patients: report of a multicenter randomized trial. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 55 (5): 1311-1320.

19. Moriya Y. (2006) Treatment Strategy for Locally Recurrent Rectal Cancer. Jpn. J. Clin. Oncol., 36 (3): 127-131.

20. Penopoulos V., Handolias M., Avgerinos A. et al. (2008) A short course of preoperative radiotherapy improves prognosis of operable rectal carcinoma: a case control study. Hepatogastroenterology, 55 (85): 1280-1287.

21. Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW et al. (1998) Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer. Ann. Surg., 227: 157-167.

22. Rutkowski A., Bujko K., Nowacki MP et al. (2008) Distal Bowel Surgical Margin Shorter than 1 cm After Preoperative Radiation for Rectal Cancer: Is It Safe? Ann. Surg. Oncol., 3: 2014-2019.

23. Suh WW, Blackstock AW, Herman J. et al. (2008) ACR Appropriateness Criteria on resectable rectal cancer: expert panel on radiation oncology - rectal / anal cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 70 (5): 1427-1430.

24. Syk E., Glimelius B., Nilsson PJ (2010) Factors Influencing Local Failure in Rectal Cancer: Analysis of 2315 Patients From a Population-Based Series. Diseases of the Colon & Rectum, 53 (5): 744-752.

26. Ulrich A., Weitz J., Slodczyk M. et al. (2009) Neoadjuvant Treatment Does Not Influence Perioperative Outcome in Rectal Cancer Surgery. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 20: 1230-1238.

27. van Cutsem E., Dicato M., Haustermans K. et al. (2008) The diagnosis and management of rectal cancer: expert discussion and recommendations derived from the 9th World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcelona, ​​2007. Ann. Oncol., 19 (Suppl. 6): vi1-8.

28. Velenik V. (2009) Locally recurrent rectal cancer: treatment options. Radiol. Oncol., 43 (3): 144-151.

 

Источник: clinicaloncology.com.ua/article/1151/problema-lokalnogo-kontrolyu-v-likuvanni-xvorix-na-rak-pryamoi-kishki



Обновлен 30 авг 2013. Создан 29 авг 2013



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником
 

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin