Миома матки. Эндометриоз




 

 

ЭНДОМЕТРИОЗ

 

Эндометриоз (э.) - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает Ш место. Он встречается у 7-10% женщин в общей популяции, у 20-46% - с бесплодием, у 71-87% - с хронической тазовой болью, у 30% нуждающихся в гинекологических операциях. Истинная частота эндометриоза различных локализаций точно не установлена. Следует помнить, что эндометриоз является вторым по частоте заболеванием репродуктивных органов, вызывающих бесплодие, боль и нарушение менструального цикла.

 

Классификация


В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный делят на внутренний (аденомиоз - тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления, связок матки).


Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами репродуктивной системы и поражает органы брюшной полости (аппендикс, грыжевые мешки, различные отделы кишечника), легкие и плевральную полость, кожу (послеоперационные рубцы), паховую область, конечности, пупок, лимфатические узлы, нервы и мозг.


В течение последних 50 лет предложено более 10 различных классификаций эндометриоза.


Одной из широко используемых является предложенная в 1979 году и пересмотренная в 1985 и 1986 г.г. классификация Американского общества фертильности.


Она основана на подсчете количества гетеротопий э., выраженному в баллах: наличие 1-5 очагов относят к «малым» формам, 6-15 - к легким, 16-40 - к умеренным, более 40 - к тяжелым формам эндометриоза или распространенному эндометриозу.


Понятие «малые формы» э. включает эндометриоидные гетеротопий, не превышающие 0,5 см в диаметре и обычно не сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями за исключением бесплодия.

Существуют клинические классификации аденомиоза, эндометриоидных кист яичников, ретроцервикального эндометриоза. При этом выделяют 4 стадии распространения эндометриоидных гетеротопий этих локализаций.


Классификация аденомиоза:


Стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой тела матки.


Стадия П - патологический процесс переходит на мышечные слои.


Стадия Ш - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного слоя.


Стадия IY - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.


Кроме того, различают диффузные и очаговые формы аденомиоза


Классификация эндометриоза яичников


Стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без обследования кистозных полостей.


Стадия П - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см, с наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника.


Стадия Ш - эндометриоидные кисты обоих яичников, эндометриоидные гетеротопий на серозном покрове матки труб, париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс.


Стадия IY - двусторонние эндометриоидные кисты яичников (более 6 см в диаметре) с переходом патологического процесса на соседние органы, распространенный спаечный процесс.

 


Существует несколько основных теорий возникновения эндометриоза

  1. Метапластическая теория - под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндометрий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек могут превращаться в эндометриоидноподобную ткань.
  2. Дизонтогенетическая теория - эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности Мюллерова канала. Часто эндометриоидное поражение сочетание с врожденными аномалиями полового аппарата (двурогая матка, добавочный рог матки и др.), мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, при этом особенно важное значение имеют аномалии развития, вызывающие затруднения нормального оттока менструальной крови из матки во влагалище. 
  3. Имплантационная теория - перенос эндометрия из полости матки через фаллопиевы трубы на брюшину. В 1921 году Сэмпсон установил, что во время месячных жизнеспособные клетки эндометрия могут перемещаться по фаллопиевым трубам до брюшины и именно имплантанты этого слущившегося э. и представляют собой эндометриоидные очаги.

У женщин с коротким месячным циклом (менее 27 дней) и длительными месячными (более 7 дней) риск развития эндометриоза оказывается в 2 раза выше, чем у женщин с большей продолжительностью цикла и меньшей длительностью месячных.


«Ретроградная менструация» в той или иной степени происходит у каждой женщины и при каждой менструации. Почему же в таком случае не у каждой женщины развивает эндометриоз? Эта теория не дает ответ на этот вопрос.

  1. Диссеминация э. из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам. Это приводит к развитию эндометриоза легких, кожи, мышц.
  2. Транслокация э. из полости матки при хирургических операциях на миометрий, брюшину, другие органы во время кесарева сечения, миомэктомии. Но это довольно редкое явление.
  3. Развитие э. в связи с нарушением гормональной регуляции (гиперэстрогения).
    1. Развитие э. в связи с нарушением иммунитета (на системном и локальном уровнях), (повышение активности М-фагов, повышение уровня цитокинов, в т.ч. ФР эндотелиальных сосудов, снижение активности NK- клеток)
    2. Развитие э. как генетически обусловленной патологии.
    3. Развитие э. под влиянием неблагополучной экологии (возможно, влияние диоксина).

Основной причиной аденомиоза (эндометриоза) является эктопия гиперплазированных клеток эндометрия, не подвергнутых апоптозу. Именно поэтому клетки эктопического эндометрия сохраняют пролиферативную активность, способны к инфильтративному росту и проникновению к окружающие и любые другие ткани. Подавление апоптоза обусловливает выживание активных, биологически нецелесообразных клеток эндометрия, которые в норме должны были самоликвидироваться в процессе месячного цикла. Эти клетки формируют клон с агрессивным фенотипом.


Эта теория объясняет, почему выживают эндометриоидные клетки при ретроградном забрасывании менструальной крови, при диссеминации по кровеносным и лимфатическим сосудам и т.д.


Исследования этиологии и патогенеза эндометриоза продолжаются, а пока эндометриоз остается «таинственным заболевание».


Классификация эндометриоза


«Малые формы»:

  1. Единичные гетеротопии на тазовой брюшине.
  2. Единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых процессов.

Средней тяжести

  1. Гетеротопии на поверхности одного или двух яичников с образованием мелких кист.
  2. Нерезко выраженный перитубарный и перитонеальный спаечный процесс.
  3. Гетеротопии по брюшине Дугласова кармана.

Тяжелые формы

  1. Эндометриоз одного или двух яичников с образованием кист диаметром более 2 см.
  2. Поражение яичников + спаечный процесс.
  3. Поражение труб с нарушением их проходимости.
    1. Поражение тазовой брюшины и крестцово-маточных связок с облитерацией Дугласова кармана.
    2. Вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/ или кишечника.

 

Характерные общие проявления различных форм генитального эндометриоза

  1. Длительное, прогрессирующее рецидивирующее течение заболевания, самопроизвольный регресс возможен в постменопаузе, и то не всегда.
  2. Наиболее постоянным симптомом являются боли, появляющиеся или резко усиливающиеся перед и во время месячных.
  3. Увеличение размеров пораженного органа (матка, яичник) перед и во время месячных.
    1. Нарушение менструальной функции - дисменорея, меноррагия, пред- и постменструальные кровянистые выдления.
    2. Бесплодие. Ричины его - ановуляция, недостаточность П фазы, спаечный процесс малого таза, фагоцитоз сперматозоидов в перитонеальной жидкости, повышение уровня ПГ, что способствует нарушению функции желтого тела, увеличивают сократительную функцию матки и труб, иммунные факторы - антифосфолипидные антитела как побочные продукты деструкции тканей эндометриоидных очагов.

 

Наряду   с   симптомами,    присущими    генитальному   эндометриозу   разных локализаций, каждая форма заболевания имеет некоторые особенности. Эндометриоз шейки матки


Может возникнуть после ДЭК по поводу , произведенных в I фазу цикла. Струп отпадает по времени менструации и частицы эндометрия могут имплантироваться на раненой поверхности. Может возникнуть также после абортов и выскабливания полости матки на почве травм.


Очаги эндометриоза имеют 2-5 мм в диаметре, красноватый цвет, перед менструацией становятся сине-багровыми, увеличиваются. Характерны пред- и постменструальные кровянистые выделения из этих очагов. Болевые ощущения отсутствуют.


Эндометриоз яичников бывает в виде очагов эндометриоидной ткани в корковом слое или на поверхности яичников или в виде эндометриоидных кист.


Основное клиническое проявление - бесплодие и боли различной интенсивности. Боль постоянная, усиливает накануне и во время менструации, иррадиирует в область поясницы, крестца, прямой кишки. Резкое усиление боли, нередко сопровождающееся рвотой, резкой болезненностью и напряжением мышц живота, наблюдается при микроперфорации стенки кисты и излитии части содержимого в брюшную полость. Образующийся спаечный процесс в малом тазу способствует появлению дизурических и гастроинтестинальных (запоры, вздутие живота) расстройств, он служит также причиной бесплодия. При гинекологическом исследовании в области придатков определяет болезненное, малоподвижное или неподвижное, спаянное с маткой образование, имеющее тугоэластическую консистенцию.


Ретроцервикальный эндометриоз - эндометриоидные гетеротопий развиваются на задней поверхности шейки матки и истмической части матки, а также на уровне прикрепления крестцово-маточных связок. Эндометриоз в данной области имеет мелкоузелковую или инфильтративную форму.


При гинекологическом исследовании позади шейки матки определяются плотные, мелкобугристые, неподвижные узлы, резко болезненные при пальпации, увеличивающиеся перед менструацией. Основной симптом - ноющая боль, резко усиливающаяся до- и во время менструации, диспареуния. Боль иррадиирует во влагалище, область крестца, прямой кишки. При прорастании стенки прямой кишки, боль усиливается во время дефекации.


«Малые» формы генитального эндометриоза в последние годы привлекают внимание многих клиницистов. К «малым» формам относятся мелкие единичные эндометриоидные гетеротопий в области брюшины, дугласова кармана, крестцово-маточных связок, на поверхности яичников. «Малым» формам сопутствуют бесплодие, редко - болевые ощущения и нарушения менструального цикла. «Малые» формы были описаны после внедрения в практику лапароскопии и явились самой частой находкой у женщин с так называемым бесплодием неясного генеза.

 

Аденомиоз (эндометриоз тела матки).


Встречается чаще в возрасте 40-50 лет, возникает нередко после абортов, патологических родов, сопровождающихся воспалением.


Аденомиоз чаще имеет характер диффузного процесса, реже наблюдается очаговая и узловая формы. Последняя характеризуется локальным разрастанием эндометриоидной ткани, которое при пальпации напоминает узел миомы. Нередко наблюдается гиперплазия эндометрия, а также сочетание эндометриоза с миомой.


Интенсивность боли обусловлена распространением процесса, наибольшая - при LQ-IY ст. Матка при этом резко болезненна при пальпации. Боли усиливаются перед менструацией. Характерны НМЦ: гиперполименорея, метроррагия, кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде. Нередко развивается анемия.

 

Диагностика эндометриоза


В последние годы в связи внедрением эндоскопических методов, диагностика эндометриоза значительно улучшилась.


Диагностика эндометриоза основана на анализе данных анамнеза, общепринятых методов объективного исследования и специальных методов исследования.


Из данных опроса больной диагностическое значение имеют:

  • Высокий инфекционный индекс, частые стрессовые ситуации;
  • Наличие наследственной отягощенное™ данной патологией.
    • Указание на возникновение заболевания после патологических (оперативных) родов, абортов, других внутриматочных вмешательств, ДЭК.
    • Характер болевого синдрома, усиление его перед и во время менструации; синдром хронических тазовых болей.
    • Безуспешное длительное лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов.
    • Возникновение усиливающегося циклического болевого синдрома у подростков, возникшего после начала менструаций;
    • НМЦ типа метроррагии, пред- и постменструальных кровянистых выделений.
      • Бесплодие  «неясного»   генеза  в  сочетании  с  болевым  синдромом,   имеющим циклический характер.

Из данных объективного исследования диагностическую ценность имеет увеличение матки и придатков, пораженных эндометриозом перед и во время менструации. Эндометриоз влагалища и шейки матки распознается при осмотре в зеркалах. Однако необходимо помнить о внешнем сходстве эндометриоидных гетеротопии с очагами расширенных сосудов, которые иногда появляются после ДЭК -синдром коагулированной шейки матки, а также о некотором сходстве эндометриоидных гетеротопии с очагами эритроплакии.


Поэтому диагностика эндометриоза должна быть подтверждена с помощью специальных методов исследования.


При эндометриозе шейки матки применяется РКС, прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием.


Диагноз аденомиоза подтверждается данными УЗИ, при котором выявляется ячеистое строение миометрия, наличие в нем узлов неоднородного строения. Увеличение передне-заднего размера матки, участки повышенной эхогенности миометрия. С помощью УЗИ диагностируются и эндометриоидные кисты яичников.


ГСГрафию выполняют на 5-7 день цикла. При этом на рентгенограммах контрастное вещество располагается за пределами контура полости матки, причем тени гетеротопии имеют вид канальцев, лакун, дивертикулов. ГСГ позволяет выявить степень распространения аденомиоза.


Компьютерная томография и ЯМР.


Гистероскопия - также производится на 5-7 день. Выявляются эндометриоидные ходы, открывающиеся в полость матки и имеющие вид темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки.


Лапароскопия - один из самых точных методов диагностики эндометриоза, имеет очень важное значение для диагностики эндометриоза яичников, труб, «малых» форм эндометриоза. Во время лапароскопии проводится биопсия очагов с последующим гистологическим исследованием, электро-, лазерокоагуляция очагов.


Опухолевый маркер СА-125 - повышается при умеренной и тяжелой форме эндометриоза. Лучше определять уровень онкомаркеров в комплексе: СА-19-9, СА-125, СЕ А - раково-эмбриональный антиген.


Гистологическая верификация эндометриоза.


Полное обследование.

 

Дифференциальная диагностика

  • с миомой матки
  • хроническим эндомиометритом
  • параметритом
  • хроническим аднекситом
  • тово
  • генитальным туберкулезом
  • гиперпластические процессы эндометрия
  • опухоли яичников
  • ДМК
  • нарушенная в/б
  • рак шейки и тела матки
  • рак прямой кишки
  • метастазы рака желудка
  • парапроктит
  • метастазы хорионкарциномы
  • другие фоновые и предраковые заболевания шейки матки

 

Лечение. Принципы лечения:

  1. Исключение онкологической патологии до начала лечения.
    1. Не все больные эндометриозом подлежат терапии. Лечить только тех больных, у кого эндометриоз клинически активен.
    2. Все больные эндометриозом подлежат тщательному динамическому наблюдению. Лечение должно быть комплексным, дифференцированным, проводиться с учетом возраста, отношению больной к репродуктивной функции, распространенности и тяжести процесса, сопутствующей гинекологической патологии, экстрагенитальной патологии.

Виды лечения:

  1. Консервативное.
  2. Оперативное.
  3. Комбинированное.

Современный   подход   к   лечению   состоит   в   рациональной   комбинации хирургического метода и гормономодулирующей терапии. Показания к оперативному лечению:

  1. Эндометриоидные кисты яичников.
  2. Неэффективность комплексного консервативного лечения в течение 6 мес.
  3. Непереносимость гормональных препаратов и противопоказания к их применению.
  4. Аденомиоз Ш-IY ст.
  5. Эндометриоз + фибромиома тела матки.
  6. Эндометриоз пупка, послеоперационного рубца.
  7. Эндометриоз добавочного рога матки
  8. Эндометриоз + анемия
  9. Стенозирование просвета кишки или мочеточника

10.  Активный эндометриоз шейки матки.

Сущность хирургического метода заключается в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Доступы: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом. Во время лапароскопии очаги эндометриоза могут быть удалены посредством коагуляции, ССЬ-лазера, аргонового лазера, ультразвукового скальпеля.


У женщин с распространенным эндометриозом перед хирургическим вмешательством рекомендуется трехмесячный курс гормонального лечения для снижения васкуляризации и размеров узелков. При эндометриозе шейки матки - криодеструкция, лазеровапоризация.


Медикаментозное лечение


Все виды гормональной терапии преследуют в конечном итоге одну цель -угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, для развития атрофических изменений в тканях эндометриоидных гетеротопии. Подбор препаратов и методика их применения зависят от возраста больных, локализации, степени распространения эндометриоза, переносимости медикаментов, наличия сопутствующей гинекологической и соматической патологии.


Данные литературы свидетельствуют о сравнительно равной эффективности применения препаратов различных групп, поэтому выбор конкретного препарата больше зависит от характера возможных побочных эффектов и стоимости препарата.


1.    Используются комбинированные эстроген-гестагенные препараты:

Монофазные КОК в непрерывном, так и в циклическом режиме 3-6 мес. Эффективность 46-47%. Диане-35, Жаннин, Фемоден и т.д.

  1. Прогестагены - «Мирена», Угоф, Утрожестан, Оргаметрил, Провера ->(10 мг 3 р. в день) и т.д. Эффективность 84-94%.
  2. Антигонадотропины - даназол 3 мес, дановал. Эффективность 70-80%.
  3. Агонисты ГН-РГ - золадекс, бусерелин, диферелин 3-6 мес.
  4. ВМСистема (левоноргестрел и «Мирена») для лечения аденомиоза + гиперпл.

Учитывая, что эндометриоз - заболевание всего организма, терапия должна быть комплексной с учетом всех звеньев патогенеза.


Необходима психотерапия, малые транквилизаторы; для снижения концентрации ПГ и уменьшения болевого синдрома - ингибиторы простгландинсинтетазы (свечи «Дикловит», индиметацин, найз); для коррекции дисфункции иммунной системы -иммуномодулирующая терапия - тимоген, деринат, интерлейкин-2 (ронколейкин), Т-активин, рекомбинантный ИФ-алфаг; индуктор интерферона - циклоферон, виферон П.

Рассасывающая терапия, энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим).


Критерием эффективности комплексного лечения больных генитальным эндометриозом является отсутствие рецидивов и восстановление репродуктивной функции.



Обновлен 19 мая 2015. Создан 09 мар 2014



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin