Хронический гепатит. Консультация фитотерапевта.




 

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

 

 

Успехи вирусологии последних лет позволили выявить и иденти­фицировать при заболеваниях печени гепатотропные вирусы, освоить новые диагностические возможности и разработать этиотропную тера­пию. Появились реальные возможности определения и дифференцировки у больных хроническим гепатитом причинных факторов заболе­вания. Это послужило основанием для разработки новых более совер­шенных классификаций, основанных на этиологии. Предложены новые методы лечения.

 

Данное учебно-методическое пособие составлено на основе анализа и обобщения литературных данных последних лет с учетом современных классификаций хронического гепатита по МКБ-10 и стандартов диагностики и лечения (МЗ РФ, 1998). В основу опи­сания клиники положен и собственный клинический опыт авторов. Пособие изложено в стиле, ориентированном на студентов старших курсов медицинского вуза, с оптимизацией формы изложения совре­менных положений в познании патологии, усвоения клиники и освое­ния метода диагностики. Пособие рекомендуется также для интернов, клинических ординаторов, слушателей ФУВ, врачей-терапевтов.

Полезная ссылка: Лечение гапатита народными средствами

       Составители пособия: зав.терапевтической клиники на базе отде­ленческой клинической больницы ст.Барнаул, заслуж. деятель науки РФ, профессор Г.В. Трубников; канд.мед.наук, доцент Б.И. Козлов.

 

       Рецензенты: зав. кафедрой терапии ФУВ д.м.н., профессор Л.Г. Дуков; доцент каф. факультетской хирургии, к.м.н. Л.М. Москвитина.

      Пособие  рассмотрено и утверждено к печати на заседании ЦКМС

АГМУ 22 декабря 1999 г.

 

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ


          Хронический гепатит - длительно текущее поражение печени, в основе которого лежит ряд патологических процессов, вызываемых неоднородными причинными факторами. Морфологическим критери­ем заболевания является различной распространенности и локализации некроз гепатоцитов в сочетании с лимфомакрофагальным воспалением. Хронический гепатит развивается, как правило, после перенесенного острого. Считается условный срок его возникновения - наличие сим­птомов гепатита в срок более 6 мес. от начала возникновения их. По гистоморфологической картине выделяют три формы гепатита.


       Хронический персистирующий гепатит (по МКБ-10: К 73.0). Персистирующий - остающийся, что значит: несмотря на возможность наступления ремиссии, остается угроза обострения процесса. Этот вид гепатита, характеризуется наличием локальных, очаговых, некрозов гепатоцитов в паренхиме долек (частичный некроз) с воспалительной инфильтрацией по ходу портальных трактов, не выходя за пределы их. Процесс доброкачественный, как правило, не прогрессирующий, пече­ночной недостаточности не наблюдается, цирроз не развивается. Про-грессировацие наблюдается в случаях с положительной пробой на ан­тиген вируса гепатита С (ИВАу), а также у больных вирусным гепати­том В при суперинфекции вирусом гепатита Д (дельта). Последняя может привести к развитию хроническою активного гепатита.


     Хронический лобулярный  гепатит (по МКБ-10:  К 73.1).  Этот вид гепатита характеризуется очаговым гепатоцеллюлярным некрозом внутри дольки и воспалительной инфильтрацией, локализующейся помимо портальных трактов и внутри дольки. Эта форма гепатита так­же не прогрессирующая, цирроз не развивается.


     Хронический активный гепатит (по МКБ-10: К 73.2). Активный - понятие клиническое, морфологическое - агрессивный. Характеризу­ется наличием сливных очагов некроза гепатопитов с вовлечением не­скольких допек. При этом из-за прекращения функционирования мас­сивного пласта печеночных клеток наступает спадение ретикулиновой стромы. Из уплотненного вследствие спадения ретикулума между дольками образуются "мостики" от воротной (портальный тракт) до центральной вены с воспалительной инфильтрацией и клеточным дет­ритом по ходу их - мостовидный некроз с изменением архитектоники дольки. Процесс неуклонно прогрессирующий с развитием печеночной недостаточности и исходом, как правило, в цирроз печени.


      Цель морфологической классификации - разраничить прогресси­рующее и непрогрессирующее поражение печени. Для диагноза это имеет значение при условии указаний этологии. Морфологический диагноз достоверен лишь при условии проведенной биопсии с гистоло­гическим изучением.

 

ЭТИОЛОГИЯ


        Этиологическая классификация гепатита в настоящее время необ­ходима как основа диагностики, ибо лечение хронического гепатита, как и всякого другого заболевания, более эффективно - этиологиче­ское,


        В зависимости от ведущего этиологического фактора выделяются наиболее часто наблюдаемые 5 видов гепатита - вирусные (по МКБ-10: хронический вирусный гепатит - В15 - В19), аутоиммунный (по МКБ -10: активный, не классифицированный в других рубриках, люпоидный -К 73.2), токсический (по МКБ-10: токсическое поражение печени, в том числе лекарственное - К 71), алкогольный (по МКБ-10: алкоголь­ный гепатит, острый, хронический - К 70.1), реактивный (по МКБ-10: неспецифический реактивный гепатит - К 75.2).


 

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ


        По этиологическим и эпидемиологическим характеристикам вы­деляются вирусные гепатиты А, В, С, Д (дельта), К и J.


        Предполагается, что гепатиты, вызываемые вирусом А, Е и J -протекают лишь в острой форме, в хроническую не переходят. Счита­ется, что вирус гепатита А является одной из значимых причин острых поражений печени, отличается в большинстве случаев субклинической или безжелтушной формой течения. Вирусоносительства не отмечает­ся. Заболевание зависит от санитарно-гигиенической обстановки, явля­ется эпидемическим, с передачей инфекции по фекально-оральному пути. Раньше заболевание именовалось "инфекционный гепатит". Из­вестен со времен Боткина ("болезнь Боткина"). Больные находились под наблюдением терапевта. Вирус открыт только в 1473 г. Он обна­руживается в инкубационном периоде и в первые дни болезни. С появ­лением желтухи выделение его резко снижается, а с 4-ой недели пре­кращается. Иммунитет пожизненный. Описаны случаи развития у лиц, перенесших гепатит АV, через 4 года и позже аутоиммунных форм хронического гепатита. Гепатит протекает сравнительно легко. Основ­ные клинические признаки в преджелтушном периоде - лихорадка, токсикоз (головная боль, тошнота, рвота, вялость), часто катаральные яв­ления и гиперемия носоглотки. С развитием желтухи симптомы угаса­ют. Выявляются билирубинемия, гиперферментемия с высокой тимоловой пробой. При лечении н медикаментах нет необходимости, показаны щадящий режим,   диета, физический покой.


        Гепатит, вызываемый Е-вирусом (НЕV) относится также к острым формам поражения печени, механизм передачи также фекально-оральный, чаще через воду. Тяжелое течение типично дня беременных. Вирусный гепатит J (HJV) передается парентеральным путем. При нем наряду с клинически выраженным течением, возможно бессимптомное носительство.


ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ-В


      Вирусный гепатит В (НВV) ранее назывался сывороточным. Ис­точником инфекции являются не только больные острой формой, но и больные хроническим гепатитом, а также здоровые вирусоносители. Заражение происходит через инфицированную кровь, при переливании ее или компонентов, при использовании загрязненных игл, шприцев, возможно сражение поповым путем. Обнаружено, что вирус В может существовать в двух формах: свободной (эписомальной) и интегриро­ванной (хромосомальной). Цикл его развития проходит две фазы: раннюю-репликативную и позднюю-интеграгивную.


      В ранней фазе субкомпонентами вируса являются ДНК и 3 анти­гена: поверхностный (HBsAg), ранее назывался австралийским, сердцевидный или ядерный (HBcAg) и антиген инфекционности (НВeАg). К ним вырабатываются антитела. Основными маркерами гепатита В в фазе репликации  являются НВеАg и анти-НВе JgМ.


      В большинстве случаев происходит репликация частиц вируса не на хромосомах, а на оболочке клетки гепатоцита. Поэтому гумораль­ные факторы иммунитета вызывают цитолиз н тем самым рано или поздно приводят к очищению организма от вируса». Хронизация на­ступает в случаях репликации ДНК вируса в геном гепатоцита, т.е. в случаях, благоприятных для интеграции вируса, что приводит к хрони­ческому носительству с маловыраженными морфологическими изменениями.


       Повреждение гепатоцитов связано с иммунопатологическими реак­циями, возникающими как ответная реакция на вирусные антигены и печеночные аутоантигены, появляющимися вследствие поражения ткани печени. Иммунная агрессия в фазе репликации вируса наиболее высокая, так как в этой фазе происходит экспрессия трех антигенов. Основной мишенью иммунной агрессии являются НDсАg н НВеАg, а также аутоантигены, к которым направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов.

     

поздней фазе происходит интеграция фрагмента ДНК вируса, несущего гены НBsАg, в геном ДНК гепатоцита иэлиминация осталь­ных антигенов. В этой фазе возможна мутация генома HВs. При опре­деленных обстоятельствах возможно возникновение вновь репликации вируса, но с иным антигенным составом, позволяющим "избегать" им­мунного надзора. Вследствие этого деструкция гепатоцитов может поддерживаться длительное время, что и обусловливает хронический характер течения заболевания. Сывороточными маркерами фазы инте­грации являются HВaАg, анти-НВеJgG и анти-НВсJgG. Интеграция вируса приводит к хроническому носительству с маловыраженными морфологическими изменениями. В этих случаях нередко происходит трансформация процесса в опухолевый рост, развивается первичная гепатома.


      Репликация НВV возможна и вне печени: в мононуклеарных клет­ках, в половых железах, щитовидной железе, почках, в надпочечниках, в поджелудочной железе. Эти органы, как и печень, становятся мише­нями имунологической агрессии. Клеточный и гуморальный ответ на антигены НВV, печеночные аутоантигены определяет степень выра­женности и тип хронического поражения печени. Увеличение продук­ции иммуноглобулинов всех классов и аутоантител с образованием циркулирующих иммунных комплексов, наряду с реакцией гиперчув­ствительности замедленного типа с появлением в органах лимфомак-рофагальной инфильтрации лежит в основе развития системных пора­жений при HВV.


       В репликатинной фазе развития хронической НВV-инфекции от­мечается активность и прогрессирование патологического процесса в печени. Продолжительность этой фазы составляет от 6 мес. до 10 и более лет. У 7-10% больных ежегодно отмечается спонтанное прекра­щение репликативной и становление ингегративной фазы развития НВV. У половины из них этому предшествует значительное повыше­ние активности патологического процесса в печени. Репликация НВV прекращается при формировании цирроза печени. При переходе НВV-инфекции в интегративную фазу развития происходит постепенное снижение активности воспалительного процесса в печени, трансфор­мация активного гепатита в неактивный и даже здоровое носительство НВsg), при котором отсутствуют воспалительная инфильтрация и некрозы в печени.


      Клиническая картина при НВV в активной фазе характеризуется наличием астено-вегегативного синдрома: слабость, утомляемость, снижение настроении, ипохондрия, повышенная нервная возбудимость. Отмечаются похудание, транзиторная желтуха, геморрагический синдром, боль в правом подреберье, диспептические расстройства, кото­рые усиливаются одновременно с нарастанием активности процесса. Однако у значительной части больных заболевание может протекать латентно. При фискальном обследовании у всех больных выявляется гепатомегалия, наличие сосудистых звездочек, печеночных ладоней, спленомегалии, кожного зуда, транзиторного асцита с последующим циррозом печени.


       У части больных с НВV в активной фазе выявляются клинически обнаруживаемые внепеченочные симптомы поражения других органов системы пищеварения, в частности поджелудочной железы (панкреа­тит). Возможны симптомы поражения экзокринных желез (синдром Шегрена, тиреоидит Хасимото), суставов (полиартралгии), легких (фиброзирующий альвеолит), мышц (полимиозит, полимиалгии, дерматомиозит), сосудов (васкудиты кожи, узелковый полиартрит), полинейропатии, гломерулонефриты и др. Частота их нарастает с разви­тием цирроза печени.


      Течение гепатита в фазе репликации может быть длительным. Если репликация прекращается до развития цирроза печени, прогноз заболевания благоприятный. Происходит трансформация активного гепатита в неактивный, а возможно и в здоровое носительство НВsAg.

 

Прекращение репликации НВV при сформировавшемся циррозе пече­ни не приводит к обратному развитию процесса и не улучшает прогноз заболевания.


       Хронический гепатит ВV в неактивной фазе обычно протекает бессимптомно, лишь у части больных иногда может иметь место астено-вегетативный синдром, боли в правом подреберье, диспептические расстройства. У всех выявляется спленомегалия.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ-Д

        Хронический вирусный гепатит дельта (НДV) является исходом острого вирусного гепатита дельта. Хронизация его наблюдается у 70-90% больных. Вирус НД открыт в 1977 г., является особым, "дефект­ным" вирусом. Вначале его считали как дельта-антиген НВV. Основная его особенность состоит в том, что у него отсутствует собственная оболочка. Для проявления своего патогенного действия он должен одеться в оболочку вируса гепатита В. Поражает печень в форме су­перинфекции лишь у людей инфицированных ВУН, преимущественно хронических носителей маркера ВVH. Подавляет репликацию НВV. Оказывает yекротирующее действие на гепатоwит. Приводит к утя­желению заболевания гепатитом В, непрерывно поддерживает его ак­тивность и нередко является фактором, обуславливающим массивные некрозы печени (печеночную кому), часто служит причиной летально­го исхода. Наложение его у больных хронически вирусным гепатитом В в фазе ремиссии или у вирусоносителей приводит к активации про­цесса. Передается вирус тем же путем, что и НВV. Иммунитет к VHВ защищает и от VНД. Поэтому иммунизация против гепатита В являет­ся и профилактической мерой и в отношении HДV.


         В клинической картине хронического гепатита HДV дополнительно к клинике НВV имеются симптомы печеночно-клеточной недоста­точности: у всех выраженная слабость, сонливость днем, бессонница ночью, похудание, кровоточивость. У значительной части обнаружи­ваются желтуха и кожный чуд. Размеры печени увеличены, однако при высокой степени активности они уменьшаются из-за некроза массы гепатоцитов. Возможны системные поражения. Течение заболевания у большинства прогрессирующее с быстрым формированием цирроза печени.


        Дельта-антиген может быть обнаружен только при остром гепати­те, при хронизации процесса в крови появляются антитела к VНД-анти-НДVJg М и анти-НДVJgG.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ-С

       Хронический вирусный гепатит С (НСV) развивается в исходе острого гепатита VС. Хронизакия наступает у 50% больных. Вирус НС оказывает цитопатический эффект на гепатоциты. Этот вирус еще име­нуют "ласковый убийца". Является самым распространенным вирус­ным заболеванием печени. Речь идет о новой мировой - эпидемии этого вирусного заболевания.

        Примерно 1,8% людей среди населения США приобрели это забо­левание, которое практически неизлечимо, многие о его наличии не подозревают. Считается, что в ближайшее время этот вирус будет ос­новным поставщиком больных циррозом печени, нуждающихся в пе­ресадке органа. Вначале он был обнаружен у моряка Версона Сикса (США) после введения в вену наркотика (1972 г.). Весьма распростра­нен среди населения, в том числе и в России, Наличие этого вируса было отмечено еще в 60-е голы. Но при тогдашнем научном познании вирусной патологии печени относимой лишь к двум вирусам А и В, именовали -этот неизвестный вирус "ни А ни В". Верифицировали его только в 1989 г. Передается в основном через кровь (переливание кро­ви и ее препаратов), известны случаи заражения половым путем. Рас­пространен среди наркоманов. Среди них около 90% инфицированы этим вирусом. Наиболее часто поражаемый возраст - от 30 до 49 лет. Однако большинство заражается за 10 лет  до клинических проявлений.

       Клиника у большинства бессимптомная или малосимтомная. Ве­дущими признаками являются астения и гепатомегания. Течение вол­нообразное с эпизодами ухудшения, когда выявляются кратковремен­ная умеренная желтуха, геморрагический синдром, боли в правом под­реберье. Хронический  гепатит С может продолжаться до 10 лет и более без трансформации и цирроз печени. Внепеченочные поражения редки. При развитии цирроза печени у больных гепатитом С высока вероят­ность, развития рака печени - гепатоцеллюлярной карциномы.

 

 

ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

         При HВV гепатомегалия выявляется, как правило, у всех больных, спленомегалия редко. Клинический и биохимический анализы крови, как правило, не изменены. Лишь у части больных может иметь место транзиторное повышение уровня сывороточных аминотрансфераз, не превышающее норму в 2-3 раза.

         В сыворотке крови обнаруживаются маркеры фазы интеграции НBV-инфекции: НВsАg, анти-НВе, анти-НВс -JgG.

        При НДV отмечается постоянное повышение активности АлАТ и АсАТ, часто выявляется гииербилирубинемия с повышением коньюги-рованных и неконьюгированных фракций. Реже обнаруживается уве­личение щелочной фосфгатазы, уровень которой не превышает дву­кратной нормы. У значительной части больных выявляются умеренные  гипергаммаглобулинемия и гипериммунооглобулинемия. При транс­формации НДV в цирроз печени активность сывороточных ами-нотрансфераз несколько снижается, а уровень гамма-глобулинов, им-муноглобулинов, билирубина возрастает, прогрессирует гипоальбунемия. Профиль сывороточных антигенов и антител HВV свидетельству­ет о прекращении репликации вируса HВV и представлен НВsАg, анти-HВs, анти-HBsJgG, отсутствием ДНК-HВV. Дельта-антиген может быть обнаружен только при остром гепатите, при хронизации процесса в крови выявляются антитела к НДV - анти НДJgМ и JgG. В диагнозе у больных хроническим вирусным гепатитом В необходимо указание на наличие дельта-антиген: (шифр В18.0) и отсутствие дельта-антигена (шифр В18.1) При НCV (шифр В 18.2) в биохимических показателях крови отмечается увеличение акгивности аминотрансфераз, уровень которых колеблется, не достигая десятикратного увеличения даже в период ухудшения заболевания. Изредка отмечаются умеренные и транзиторные гипербилирунемии, отсутствуют серологические мар­керы аутоиммунных поражений (гипергаммаглобулинемия, появление аутоантител в титре свыше 1:41), гипериммуноглобулинемия).  Выявляются РНК-HCV и анги-HСУ.

 

 

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ

        Этот вид гепатита является классической формой хронического активного гепатита. Этиология его не известна. Первые сообщения об этом заболевании относятся к 1950 г., а в 1955г. у больных с этим забо­леванием были обнаружены LЕ (волчаночные) клетки в крови, появил­ся термин "люпоидный гепатит".

         Болеют им преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1:12). Заболевание чаще развивается в возрасте 30-50 лет, но зарегистрировано у детей и у лиц старше 70 лет.

         В основе патогенеза лежит дефект иммунорегуляции. Обнаружи­вается снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов и наличие в крови и [каких антиядерных, антимитохондриальных аутоантител, антител к гладким мышцам и к специфическому липопротеиду печени. Фиксируясь на мембране гепатоцита, эти антитела формируют условия для атаки клеток печени собственными лимфоцитами, обусловливая тем самым антителозависимую цитотоксичность.

          В тканях печени выявляется картина высокой степени активности гепатита с преобладанием мостовидных некрозов. Воспалительный инфильтрат содержит большое количество плазматических клеток и лимфоцитов. Последние в портальных трактах образуют лимфоидные фолликулы. Перипортальные гепатоциты формируют железистые структуры. Выявляется воспаление и в печеночных дольках.

         Примерно у трети больных заболевание начинается внезапно и клинически неотличимо от острого гепатита, который не разрешается даже спустя несколько месяцев от начала заболевания. У части боль­ных заболевание возникает незаметно: появляются астенизация и боли в правом подреберье с последующим проявлением классической кли­ники. В ряде случаев первыми симптомами заболевания могут быть внепеченочные поражения, которые в последующем доминируют в клинике.

        Для аутоиммунною гепатита характерно сочетание тяжелого по­ражения печени и признаков иммунных расстройств. В то же время, несмотря на тяжесть поражения печени, состояние больных оценивается обычно как удовлетворительное. Наиболее частый клинический признак - желтуха (у 75-85%), однако гипербилирубинемия, как прави­ло, незначительная. Гепатомегалию обнаруживают у 70-80% больных. Печень в ряде случаев при пальпации болезненна.

        Спленомегалию и пальмарную эритему ладоней отмечают при­мерно у половины больных. У трети женщин во время болезни наблю­дается аменорея. Эндокринные нарушения (кушингоидное лицо, пиг­ментированные стрии, гирсутизм) обнаруживаются менее чем у 10% больных. У четверги больных выявляются артралгии и кожные сыпи, у 5-10% - неспецифический язвенный колит, гломерулонефрит, перикар­дит, миокардит, тиреоидит, трофические язвы, легочные осложнения, включая фиброзирующий альвеолит. Редко болезнь проявляется увеитами, смешанной болезнью соединительной ткани, макроглобулинемией.

         Изменения к формуле крови незначительные, хотя в ряде случаев отмечается нормоцитарная нормохромная анемия, нерезко выраженная лейкопения и тромбоцитопения, что может быть связано с начальными признаками гиперспленизма. Тяжелая анемия обычно развивается по­сле желудочно-кишечных кровотечений, реже в результате аутоим­мунного гемолиза. Активность сывороточных аминотрансфераз повы­шена у всех больных не менее чем в 5 раз, но нередко более чем в 10 раз. Уровень АлАТ повышен уже в начальной стадии болезни. Уровень билирубина и щелочной фосфатазы повышены умеренно. У 10% боль­ных наблюдается удлинение протромбинового времени. В единичных случаях регистрируется холестаз. Гипергаммаглобулинемия (более 18 г/л или 30 отн %) является одним из наиболее характерных признаков аутоиммунного хронического гепатита, причем в большинстве случаев она обусловлена повышением содержания JgG.

          Диагностическими критериями аутоиммунного хронического ге­патита являются: I) гистологическая картина; 2) положительный LЕ-феномен или наличие хотя бы одного из типов аутоантител; 3) отсутствие маркеров вируса гепатита В, C; 4) характерные биохими­ческие и клинические признаки заболевания; 5) эффективность глюко-кортикостероидной терапии.

        Течение аутоиммунного гепатита зависит от тяжести патологиче­ского процесса в печени и от своевременного назначения лечения кортико- стероидами. У нелеченых больных гепатит прогрессирует, смерт­ность очень высока. Ранняя гормональная терапия повышает шансы полной ремиссии хроническою гепатита, а при возникшем циррозе обеспечивает переход его в более благоприятную форму - гепатит с минимальной активностью.

 

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ

         Гепатогоксическое действие оказывают многие медикаменты, Практически любое лекарство при длительном применении или при введении его в больших дозах может неблагоприятно влиять на струк­туру и функцию печени. Наиболее часто развитие хронического гепа­тита наблюдается при длительном введении тубазида, парацетамола, сульфаниламидов. мештрешпа, ацетилсалициловой кислоты, альдомета. Продолжение приема того или иного препарата при возникшем токсическом (лекарственном) гепатите отмечается прогрессирование процесса в печени с последующим формированием цирроза печени. Некоторые препараты, в частности метотрексат и тетрациклин, вначале вызывают жировую и белковую дистрофию печени, далее - мезенхи-мально-воспалительную реакцию с некрозом гепатоцитов и фиброзом, а затем с развитием цирроза печени. Ряд лекарств, особенно фторотан и тубазид, могут вызывать острый токсический гепатит с исходом в хронический. Морфологические изменения печени при этой форме идентичны острому вирусному гепатиту.

 

 

АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ

        При постоянном употреблении этилового алкоголя вначале разви­вается алкогольная жировая и белковая дистрофия гепатоцитов. В по­следующем формируется перигепатоцеллюлярный фиброз, хрониче­ский алкогольный гепатит и цирроз печени. Патогенез алкогольных некрозов гепатоцитов связан с прямым токсическим действием алкого­ля на органеллы гепатоцита с поражением митохондрий и эндоплазма­тического ретикулума. Диагностика алкогольного хроническою гепа­тита в основном базируется на анамнестических и клинических дан­ных. Следует учесть, что больные этоой категории стремятся скрыть свое пристрастие к алкоголю. При этом ведущее диагностическое зна­чение в выявлении роли отмеченного этилогического фактора имеют оценка характера жалоб и выявление объективных признаков алкоголизма.

 

 

РЕАКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ

         Термин "реактивный гепатит" был предложен в 50-х годах, когда были обнаружены и впервые описаны воспалительные изменения пе­чени при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Причинами ре­активного гепатита являются преимущественно язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки, демпинг-синдром и другие пострезекционные синдромы желудка, рак желудка, хронический энтеро­колит, панкреатит, а также заболевания желчного пузыря. Реактивный гепатит при отмеченных заболеваниях расценивался как "гепатит-спутник". В последующем обнаружено, что реактивный гепатит может возникать при системной красной волчанке, ревматизме, ревматоидном артрите, узелковом полиартрите, склеродермии, гемолитический анемии, при тиреотоксикозе, сахарном диабете. Реактивные воспали­тельные изменении в печени могут наблюдаться при острых и хронических заболеваниях, в частности, при туберкулезе, при интоксикациях, ожогах.

         Патогенез болезни связан с нарушением гомеостатической и обез­вреживающей функций печени по отношению к разнообразным антигенам и токсинам, поступающим с током крови через воротную вену или печеночную артерию. Гистологическая картина характеризуется полиморфизмом изменений гепатоцигов, белковой и жировой дистро­фией их. Поражение носит очаговый характер, очаги, как правило, ок­ружении инфильтратами из макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов.

       В зависимости от локализации воспалительных изменений выде­ляют лобулярный и портальный гистологические варианты реактивно­го гепатита. Для лобулярного варианта характерны очаговые пораже­ния паренхимы, расположенные вокруг центральной цены, возможно наличие участков некроза гепатоцитов с разрушением стромы. Пор­тальные факты при этом отечны, инфильтрация их мало выражена. С течением времени формируется фиброз. Портальный реактивный гепа­тит характеризуется преимущественно отеком и расширением пор­тальных фактов с гистиолимфоцитарной инфильтрацией и небольшой примесью нейтрофилов. Гепатоциты в состоянии белковой и жировой дистрофии, возможны некрозы отдельных гепатоцитов.

       Клиническое течение реактивного гшепатита у большинства бес­симптомное. Иногда отмечаются слабость, тяжесть и нерезкая боль в правом подреберье. Наблюдаются умеренное увеличение печени, в ряде случаев болезненность при пальпации. Функциональные пробы не изменены. Возможны незначительная гипербилирубинемия, наруше­ние выделения бромсульфалеина, повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, нерезкая диспротеинемия. Прогноз благоприятный, морфологические изменения в печени обратимы, не обна­руживается генденции к прогрессированию. Однако реактивный гепа­тит подготавливает фон для неблагоприятного течения острого вирус­ного гепатита, может иметь, значение в формировании цирроза печени смешанной этиологии.

КЛИНИЧЕСКАЯ, ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

         Диагностика хроническою гепатита начинается с оценки данных непосредственного обследования и изучения простейших лаборатор­ных анализов крови и мочи (первичный этап обследования) При по­дозрении на наличии хронического гепатита проводятся биохимиче­ские исследования, отражающие метаболизм билирубина, состояние синтетической функции печени, выраженность цитолитических про­цессов, мезенхимального воспаления и холестаза. Для подтверждения диагноза часто бывает достаточно клинического анализа крови, мочи, определения содержания билирубина, активности АлАТ, АсАТ, ще­лочной фосфатазы, ГГТ и белковых фракций сыворотки крови. С це­лью более углубленного обследования больного в зависимости от осо­бенностей клиники определяются показатели иммунитета, концентра­ция желчных кислот в сыворотке крови, показатели метаболизма меди, желез», α-фетопротеин. Раскрытие полного содержания диагноза дос­тигается посредством лапароскопии с прицельной биопсией печени (при отсутствии подозрения на внепеченочную механическую желтуху и выраженного геморрагического синдрома). В специализированных центрах производится сканирование печени с коллоидным радиофар­макологическим препаратом (золото, технеций и др.), ЭВМ-гепатобилисцинтиграфия с радиофармакологическими препаратами "Хила" (Франция), "Бутилидом" (Россия). При проявлениях холестаза для определения локализации препятствия току желчи необходимы ультразвуковое исследование, ретроградная эндоскопическая холангиография, а при отсутствии противопоказаний - чрескожная транспе­ченочная холангиография. При диагностических затруднениях, возни­кающих в процессе обследования, может быть использована компью­терная томография, в том числе с предварительным введением в вену контрастного вещества.

       Активность процесса и функциональное состояние печени в про­цессе лечения, как правило, контролируются по клиническим данным и с помощью наиболее информативных лабораторных показателей.

        Клинические проявления хронического гепатита всецело опреде­ляются функциональным состоянием гепатоцитов. Клинические син­дромы, характерные для заболеваний печени:

1.  Астено-вегетативный синдром - наличие мышечной слабости, наиболее выраженной после приема пиши.

2.  Диспепсический синдром - горечь во рту, особенно по утрам, сопровождаемая  сухостью слизистых   ротовой   полости;   непереноси­мость жирных блюд; метеоризм, нарушение стула.

3.   Болевой  синдром  - боль в области  правого подреберья,  не имеющая   приступообразного  характера,   тягостная,  усиливающаяся после еды, при физической нагрузке.

4.  Гепатомегалия.

5.  Спленомегалия, у части больных, чаше при аутоиммунном гепа­тите.

  1. Желтуха, в различной степени выраженности.

7. Внепеченочные признаки - поражение легких, суставов, кожи "печеночные ладони", полиартериит.

8.  Геморрагический синдром.

      Наиболее часто при хроническом гепатите наблюдаются астенове-гетативный. болевой и диспепсический синдромы, которые, как прави­ло, служат у большинства из них причиной нетрудоспособности.

      В происхождении асгеновегетатиьного и диспепсического син­дромов важную роль играют нарушения процессов пищеварения, свя­занные в первую очередь с дисбактериозом кишечника и моторно-секреторными расстройствами органов пищеварения. Из-за нарушении желчеобразовательной функции печени происходит микробное обсе­менение двенадцатиперстной кишки. Это приводит к разрушению пи­щеварительных ферментов, к развитию бродильной и гнилостной дис­пепсии в кишечнике и дисбактериоза. Отмечается нарушение процес­сов ферментного расщепления пищи, всасывания, формируются усло­вия усиленной интоксикации из кишечника. При этом возникает дуо­денальная гипертензия с развитием дуоденально-гастрального и гастроэзофагеального  рефлюксов. Заброс желчи в желудок и пищевод спо­собствует развитию хронического гастрита, эзофагита, а также язв же­лудка, снижению секреторной функции желудка, что в свою очередь утяжеляет пищеварительные расстройства.

        Боль в правом подреберье при хроническом гепатите объясняется растяжением печеночной капсулы в связи с гепатомегалией, перигепа-титом, спаечными процессами между печенью и париетальной брюши­ной, поражением внепеченочных желчных путей, поджелудочной же­лезы.

       Увеличение печени - наиболее частый признак хронического гепа­тита. Печень уплотнена, имеет гладкую поверхность, может быть уме­ренно болезненна при пальпации. В генезе гепатомегалии ведущее значение принадлежит воспалительному отеку и клеточной инфильт­рации органа.

       Спленомегалия определяется чаще у больных с наличием пор­тальной гипертензии. Однако у ряда пациентов увеличение селезенки может отражать системную реакцию активации ретикуло-гистиоцитарной ткани.

       Желтуха у больных хроническим гепатитом, как правило, возни­кает эпизодически. Она связанна с выраженной активностью патологи­ческого процесса и обусловлена нарушением эскреторной функции печени. В ряде случаев желтуха сочетаема с клинико-лабораторными признаками холестаза (кожный чуд, ксантомы, ксангелачмы, повышение в сыворотке крови уровня  холестерина, щелочной фосфатазы  и др.).

       Геморрагический синдром связан с нарушением синтеза факторов свертывания крови, а также с тромбоцитопенией. Наличие геморраги­ческого синдрома у больных хроническим гепатитом отражает высо­кую активность патологического процесса.

       Кожные симптомы (сосудистые звездочки, пальмарная эритема, очаговые нарушения пигментации) выявляются, как правило, при ак­тивных воспалительных процессах в печени. Они связаны с печеночно-клеточной недостаточностью и с портальной гипертензией. Реже встречаются у больных рецидивирующая пурпура, крапивница, зритематозные пятна, морфологической основой которых служат  различные формы капилляри- та и васкулита.

      В патогенезе этих поражений ведущая роль отводится иммунным нарушениям, возникающим в результате активации хронического гепа­тита.

      Лимфаденопатия у больных хроническим гепатитом является при­знаком активности патологического процесса и обусловлена системной ретикулоплазмоцитарной реакцией.

      Лихорадка, нередко рецидивирующая, наблюдается у больных со значительными иммунными реакциями. Не исключается роль в проис­хождении ее кишечной эндотоксемии, связанной с дисбактериозом кишечника и снижением фагоцитарной функции печени. В первом случае лихорадка, как правило, купируется антибактериальными сред­ствами, во втором - иммуносупрессивной терапией.

     Множественные мигрирующие артралгии с преимущественным поражением крупных суставов, полиартрит, напоминающий ревмато­идный артрит, часто сочетаются с лихорадочным и кожным синдромам и свидетельствуют о наличии значительных иммунных нарушений с отложением иммунных комплексов в сосудах и синовиальных оболоч­ках. Суставной синдром - показатель активности патологического процесса в печени.

      Эндокринные расстройства при хроническом гепатите связаны с нарушением метаболизма гормонов в печени и проявляются в виде гинекомастии, женского типа оволосения, аменореи, акне, стрий, сосу­дистых звездочек.

      Реже наблюдаются у больных хроническим гепатитом мышечный синдром (миалгии и миопатии), фиброзирующий альвеолит, миокар­дит, кардиопатия, серозиты (плеврит, перикардит), синдром Шегрена, синдром Рейно.

       Хронический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит выяв-ляются в основном у больных хроническим активным гепатитом с вы­сокой активностыо процесса. Определенную роль в механизме клубочковых поражений почек имеют циркулирующие иммунные комплексы, откладывающиеся в артериолах почек и в почечных клубочках.

       Лабораторные синдромы. С помощью современных биохимиче­ских исследований кропи можно выделить ряд лабораторных синдро­мов, отражающих повреждение гепатоцитов, нарушение пищевари­тельной, экскреторной н синтетической функции печени, степень им-мунопатологических расстройств. Дифференцируют следующие ос­новные синдромы: цитолитический, холестатический, синтетической недостаточности и мезенхимально-воспалительный.

       Для цитолитического синдрома характерно повышение в плазме крови концентрации АсАГ, АлЛТ, ГЛДГ, 5-й фракции лактатдегид-рогеназы (ЛДГ5), а также ферритина, сывороточного железа. Морфоло­гической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидо­фильная дистрофия и некроз гепатоцитов, повреждение клеточных мембран с повышением их проницаемости.

       В оценке степени активности печеночного процесса основное зна­чение придается содержанию АлАТ, АсАТ. Повышение их концентра­ции в сыворотке крови, но не более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы, рассматривается как умеренная, от 5 до 10) раз как средней степени и свыше 10 раз как высокой степени гипераминотрансфераземия.

      Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется гипер-гаммаглобулинемией, гипер- и дисиммуноглобулинемией, повышени­ем показателей тимоловой пробы, увеличением СОэ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, гексозы, серомукоид и др.), а также рядом сдвигов в активности клеточных и гуморальных иммунных реакций. К последним относится появление ревматоидного фактора, антител к субклеточным фракциям гепатоцита (ДНК, печеночному липопротеиду), антимитохондрнальных и антиядерных антител, антител к гладкой мускулатуре, изменение количества и функциональной активности Т- и В-димфоцитов и их субпопуляций.

     К морфологическим проявлениям данного синдрома относят акти­вацию и пролиферацию лимфоидных и ретикулогистиоцитарных кле­ток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов вокруг них, внутрипеченочную миграцию лейкоцитов, васкулты. Наличие мезенхимально-воспалительного синдрома свидельствует об активности патологического процесса в печени.

     При холестазе (нарушение экскреторной функции печени) в сыво­ротке крови повышается уровень конъюгированной фракции билиру­бина (прямая реакция на билирубин), щелочной фосфатазы, холесте­рина, β-липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов, ГГТП, уменьшается содержание или исчезают уробилиновые тела в моче, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина), радиофармакологических препаратов.

        Морфологической основой внутриклеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита - гиперплазия гладкой цито-плазматической сети, изменение билиарного полюса гепатоцита, а также полярности последнего, накопление компонентов желчи в гепатоците, которые нередко сочетаются с цитолизом гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном - расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с последующим накоплением компо­нентов желчи во всей билиарной системе и в гепатоцитах.

        Синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризуется гипербилирубинемией за счет неконъюгированной фракции, снижени­ем содержания в крови альбумина, протромбина, трансферрина, зфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холитегеразы, β-липопротеидов. Морфологическим субстратом этого синдрома при хроническом гепатите являются выраженные дистрофические измене­ний  гепатоцитов и (или) значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие некротических изменений последней.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

(СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ, МЗ РФ, 1998)

А. Обязательные лабораторные исследования

Однократно

1.  Холестерин крови

2.  Амилаза крови

3.  Группа крови

4.  Резус-фактор

5.  Копрограмма

6.  Анализ кала на скрытую кровь

7. Гистологическое исследование биоптата

Двукратно

1.  Общий анализ крови

2.  Ретикулоциты

3.  Тромбоциты

4.  Общий белок и белковые фракции

5.  АсАТ, АлАТ

6.  ЩФ, ГГТП

7. Общий анализ мочи

8  Цитологическое исследование

9. Вирусные маркеры (ННкАц, ЬГОеА(;, антитела к вирусу гепатита В, С, А)

В. Иммуноглобулины  крови биоптата

 

Б. Обязательные инструментальные исследования

Однократно

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки

 

В. Дополнительные исследования

проводятся по показаниям и зависимости от предполагаемого за­болевания

I . Мочевая кислота

2.  Медь крови, калий и натрий крови

3.  Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени).

4.  Ферритин крови

5.  Церулоплазмин

6.  Медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на бо­лезнь Вильсона-Конопалова).

7.  α-фетопротеин кропи (при подозрении на гспатому)

8. Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показа­ниям

9.  Коагулограмма

1 0. Эзофагогастродуоденоскопия

1 1. Чрескожная биопсия печени

 12. Компьютерная томофафия

 

Г. Консультации специалистов по показаниям:

окулиста, уролога, гинеколога, хирурга

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

         При проведении дифференциального диагноза у больных хрони­ческим гепатитом необходимо ориентироваться на клинически выяв­ляемые синдромы и данные лабораторного исследования, характерные для этого вида патологии в период обострения заболевания.

        Дифференциальная диагностика, с циррозом печени. Трудно оп­ределить четкую границу перехода хронического гепатита и цирроз

20

печени. Основным клиническим признаком перехода служит появле­ние у больного выраженных признаков портальной гипертензии: сосу­дистые коллатерали; сосудистые звездочки; ладонная эритема; рачлич-ныс кровотечения - из вен пищевода, носовые, геморроидальные и др., увеличение селезенки; асцит. Показатели активности воспалительного процесса в гспатоцитах, как правили, не изменены или изменены не­значительно V больных циррозом наблюдается выраженная диспро-геинемия. резко изменено соотношение альбуминов (уменьшено) и глобулинов (увеличено), особенно резко увеличено содержание 7~ глобулинов. Значительно уменьшены показатели сулемовой пробы: 1,3-1,2 мл и менее. Ведущее значение н разграничении хронических гепатитов и циррозов печени имеет сканирование печени с радиоак­тивным изотопом "*Аи и лапароскопия с прицельной биопсией пече­ни. Однако окончательное решение иногда возможно лишь при полу­чении данных морфологического исследования биоитатов (пунктатов)

печени.

Дифферечциальный диагнсп с хроническим холециститом и желч­но-каменной болеэнью основывается на том, чго -VIим заболеваниям желчевыделительной системы свойственен характерный болевой син­дром. Иго возникновению, как правило, предшествует прием жирной, жареной, копченой, острой нищи. Ьоль возникает в области правого подреберья, носи'1 приступообразный характер иррадинрует в правую ключицу, правую лопатку, правое плечо. При желчно-каменной болез­ни болевой синдром носит более выраженный характер (печеночная колика) и сопровождается лейкоцитозом, увеличенной СО'), а иногда и желтухой. Нередко иррадапия болей наблюдается ^а грудину, в область сердца, что имитирует картину острого инфаркта миокарда. В отличие от хронического гепатита при пальпации живота определяются болез­ненность и напряжение в области правого подреберья.

Хронический гепатит необходимо дифференцировать скаком пе­чени. Имеются такие общие симптомы, как увеличенная печень и жел­туха. В то же время при раке печени наблюдается ряд клинических симптомов, не свойственных хроническому гепатиту, такие как бы­строе и неравномерное увеличение печени, болезненность ее при паль­пации, а также плотная консистенция, бугристая поверхность. Сомне­ния появляются только при раке печени, возникающим на фоне цирро­за (цирроз-рак). Однако в отличие от хронического гепатита у таких больных имеются признаки портальной гигк-ртенчии,

Гипербилнрубинсмичсские формы хронического персиа ирующс-го гепатита сходны по клинической симптоматике с синддомом Жиль-6 ер а. Н данной сичулнни важен ачамнез. Ьолезш. передается по на-

21

следству ни аутосомно-доминантному типу. Расспрос больного о нали­чии жел!ухн у родственников - значительна» помощь в диагнозе Жел­туха прн симптоме Жильбера впервые обнаруживается чаще в период мп'юаого опревания. В проведении дифференциальной диапюсжки помогают отрицательные результаты проб с зискорином или фенобар­биталом, а также проба с голоданием Нсли желтуха свячана с синдро­мом Жильбера, то после 24-48 часового голодания концентрация пе-коиъюгированною билирубина в сыворО1ке крови увеличивается в 2 раза. Необходимо длительное клиническое наблюдение ча течением шболевания с периодическим биохимическим исследованием цито-ииашатичееких. миюхондриальных и лизошмальпых ферментов, ко­торые при синдроме Жильбера не отклонякмся от нормы. Синдром Жильбера - это доброкачественная, наследственно обусловленная кон­ституциональная гнпербнлнрубинеыня, в 10 ра! чаще наблюдаемая у мужчин по сравнению е женщинами. I) патогенезе ее имеет значение нарушение свя!ьшания билирубина в печеночной клетке из-за сниже­ния активности глюкорониловой трансферачи. При этом синдроме от­сутствую! клинические признаки поражения печени, нет спленомега-нии.                                                     ^-

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

1.  Хронический гепатит, вирусный-И, персистирутощий, фаза обо-С1 рения.

2.  Хронический гепатит, вирусный-В, с дельта агентом, активный, осфая печеночная недостаточность, и ре коматозное состояние.

3.  Хронический 1епапиг, вирусный-С. лобулярный, е переходом в цирроз печени.

А Хронический гепатит, вирусный-В, нерсисгирующий, фаза обо­стрения, ассоциированный с полиартритом и фиброзирующим альвео-литом в фаче обострения, ДН II ст.

5,  Хронический гепатит, аутоиммунный, фаза обострения, фибро-чируюший альнеолиг, гипохромная анемия.

6.  Днссемннированный туберкулез легких н фазе распада слева. 'I уберкулома К, слева. Хронический реактивный гепатит.

ЛЕЧЕНИЕ

В лечении больных хроническим гепатитом должны быть опреде­лены два вида мероприятий: базисной терапии - покачанной больным независимо от ориентации на пиологикч и терапии, ориентированной на этиологию заболевания.

22

-К-стр.22

По наличию желтухи приходится дифференцировать хронический гепатит с нечасто наблюдаемым в практике желтым прокрашиванием кожных покровов, связанным с излишним отложением в дерме А -карвтнна - камгтвнодермчен. При кардпшодермии (аурантиозе) желтуха кожи обусловлена избытком карятшоидов в плазме (карятинсмия), что отмечается при употреблении пищи богатой карщиюсодержащими (провитамин А) продуктами; апельсины, морковь, тыква, облепиха. Предполагается, что содержание /Ь -каротина в крови может повышаться из-за нарушенного расщепления его до ретинола (витамина А). Это может наблюдаться при гипотиреозе, при нарушении функции тонкого кишечника, при снижении функции печени в синтетической роли ее по витамину А (предположительно). Каротин в лабораторных условиях получен в кристаллическом виде, имеет оранжевый цвет, образно сравнение его цвета с цветом жаркого раскаленного солнца. Используется в фармации, пищевой и парфюмерной промышленности как краситель. Каротин повышает сопротивляемость организма к физическим н химическим канцерогенам. Способен фиксировать соединения, содержащие кислород в активной форме, выполняя функцию антиоксиданта. Подавляет активность воспалении, ускоряет заживление трофических язв, пролежней, термических н химических ожогов, стоматитов, восстанавливает рост волос. Не вызывает гипсрвитаминоза. относится к безвредным для организма веществам. Используется в экологически неблагоприятных регионах как радиопротектор. Суточная потребность в каротине у взрослого человека составляет 15-20 мг.

Отличительной особенностью от желтушной окраски кожных покровов, отмечаемой при хроническом гепатите, каратинйдермия наблюдается в основном в местах кожных покровов с мощным слоем эпидермиса; ладони, отчасти на ладонной поверхности пальпев рук, в меньшей мере в области наружной поверхности предплечий и плеч. Почти не отмечается прокрашивания в участках тонкой кожи и кожных складках. Не отмечается желтою прокрашивания склер и слизистых оболочек. Желтушное окрашивание характеризуется наличием яркого оранжевого оттенка. Клинические н лабораторные признаки поражения печени отсутствуют. При ограничении приема продуктов с высоким содержанием каротина желтуха исчезает бесследно.

МЕРОПРИЯТИЯ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

Основными компонентами базисной терапии являются диета, ре­жим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических лекарств, инсо­ляции, вакцинации, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других систем. Диета должна быть полноценной, содержать 100-120 г белков, 80-90 г жиров (из них 50% растительных), 400-500 г углеводов. При назначении диеты должны учитываться индивидуальные привычки                 .

больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие забо­левания органов пищеварения. Исключаются жареные, копченые, ма-

40-

11 И

ринованые блюда, пряные и экстрактивные компоненты. Рекомендует­ся обильное питье - до 2-3 л жидкости в сутки.

Физические нагрузки при хроническом гепатите определяются ак­тивностью процесса. Постельный режим показан при хроническом ге­патите с высокой активностью, гипербилирубинемией и выраженными проявлениями болезни. Однако большинству больных разрешается

МЛ

вставать с койки для приема гигиенических процедур и пищи.

При хроническом гепатите с минимальной и умеренной активно­стью рекомендуется щадящий физический режим. Во всех случаях не­обходимо адаптировать физические нагрузки и работу к возможностям больного. Целесообразно освобождать его от тяжелой физической ра­боты и спортивных соревнований.

Особое место в базисной терапии отводится лечебным факторам, направленным на нормализацию процессов гидролиза и всасывания, на устранение дисбактериоза кишечника. С этой целью используется комплекс лечебных мероприятий, включающих назначение антибакте­риальных препаратов, подавляющих размножение и рост кишечной микрофлоры, в первую очередь, в верхних отделах кишечника. Пред-               ^

почтение отдается невсасывающимся и не оказывающим гепатотокси-ческого действия средствам. Перорально используют канамицин моно-                 ая

сульфат по 0,25 г 4 раза в день, левомицитина стеаторат по 1 г 3 раза в

 

день, сульгин или фталазол по 1 г 3-4 раза в день, энтеросептол или интестопан по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Последние противо­показаны при хроническом гепатите со значительным нарушением               ^ функции печени. Для нормализации кишечной микрофлоры применя-ется бактисуптил по 1-2 капсулы 4 раза в день в течение 7-10 дней. Обычно проводят 2-3 курса лечения одним из антибактериальных пре­паратов продолжительностью 5-7 дней с последующей их сменой в                 пи очередной курсовой терапии.                                                                                      ди_

Выбор антибактериального препарата и длительность лечения оп­ределяются видом дисбактериоза кишечника. Наиболее эффективная

мл

хя.

ет

та­йка не-,ят-мг)

схема антибактериальной терапии при смешанных ли с бактериозах ки­шечника у больных хроническим гепатитом следующая: плюральный прием с 1-го по 5-й лень стрептомицина сульфата по 0,25 г 4 раза в сутки, с 6-го по Х-10-й лень фталазола или сульгина но 1 г 3-4 рача в лень, с 9-11-го по 13-15-й пень бактисуптила по 1-2 капсулы 3 рача в сутки.

Основные критерии к прекращению антибактериальной терапии: исчезновение основных клинических проявлений дисбактериоза ки­шечника, а также отсутствие эффекта или ухудшение состояния боль­ных па фоне данного лечения.

После прекращения антибактериальной терапии больным назна­чаются биологические препараты, содержащие высушенные лиофиль-ным способом живые культуры антагонистически активных штаммов зщерехий (лактобактсрин, колибакгсрин) или бифилобактерии (бифн-думбактерин), или комплексный препарат бификол. Эти препараты показаны также при неэффективности и наличии противопоказаний к проведению антибактериальной терапии. (>ифидумбактерин, лактобак­терин, колибактсрин, бификол назначаются по 5-10 доз в сутки, 30-45 дней.

Для улучшения процессов пищеварения одновременно с антибак­териальной терапией назначаются ферментные препараты. Следует лишь иметь в виду, что входящие в состав многих из них желчные ки­слоты оказывают повреждающее действие на гепатониты и прием их, как и многих холеретиков, может отрицательно влиять на течение ге­патита. Препаратами выбора при хроническом гепатите являются пан­креатин, панкурмен, мезим-фопте, трифсрмент, пепсин-панкреолан, нолизим и др.. в состав которых вхолят липаза, амилаза, трипсин, но которые не содержат желчных кислот.

В первые 10 дней лечения назначаются большие дозы ферментов -ло 8-10 таблеток в сутки. По мере купирования дисбактериоза кишеч­ника и нормализации копрограммы лоза препаратов постепенно уменьшается, к 3-Й неделе лечения доводится, как правило, до 2-3 таб­леток в сутки. Прием ферментов в этой дозе целесообразно продолжать одновременно с биологическими препаратами, что значительно повы­шает терапевтическую эффективность последних. В дальнейшем фер­менты в индивидуальных дозах назначаются при проявлении или уси­лении лиспептических расстройств до их купирования.

Для уменьшения кишечной интоксикации на фоне антибактери­альной терапии проводятся кишечные орошения с отваром ромашки. мяты 2-3 раза в неделю (3-4 процедуры на курс лечения).

.'

В базисную терапию целесообразно включать комплекс дезинтск-сикационных мероприятий: внутривенное капельное введение- гемодеза по 200-400 мл в течение 2-3 дней, 5% раствора [люкозы 500 мл с 5% раствором аскорбиновой и 5% раствором липосвой кислот по 2-4 мл каждой, внуфь назначается лактулоза (нормазе) по 30-50 мл 1-2 раза в день. Покачано введение альбумина (100 мл 10% раствора), нативной или сухой одногрупгоюй донорской плазмы.

При тяжелых формах |епатита лечебная тактика изменяется. Ьольные должны находиться в палате интенсивной терапии Необхо­дим контроль за водно-электролитным обменом. При отрицательном диурезе показано назначение внутрь фуросемида (20-40 мл) в сочета­нии с всропшироном (25 мл X 3-4 в сутки), внутривенно - лазикса (40-80 мл) и даже манншола (500 мл 1% расIвора струйно). При гипока-лиемии - внутривенное введение хлорида калия 2% раствора 100 мл и 10 мл панангина. При геморрагическом синдроме показано внутримы щечное введение 10 мл 10% раствора викасола, 10 мл 10% раствора желатина. Показаны также инфузии аминокапроновой кислоты (100 мл .5% раствора), фибриногена (3-4 г).

Проявления портальной гипсртензии (метеоризм, асцит) следует корригировать, прибегая к назначению лазикса, фуросемида, верошпи-рона, маннитола.

При острой печеночной энцефалопатии целесообразно временное ограничение количества пищевого белка, ежедневное назначение очи­стительных клизм с последующим промыванием толстого кишечника 4% раствором соды, внутрь показано назначение антибиотиков (нс-омицина, мономицина). При психомоторном возбуждении производят­ся внутривенные введения лропсридола (2,5-5 мг), фентакила (0,1 мг) на 5% растворе глюкозы, седуксена, оксибутирата натрия.

Медикаментозная терапия применяется также для улучшения ме­таболической функции гепатоцитов. К препаратам улучшающим обмен в печеночных клетках относятся витамины В,, В6, В|2, аскорбиновая, липоевая кислоты, кокарбоксила!а. Лечебная доза витамина Б! - 0,01-0,02 X 3 внутрь, внутримышечно вводится I мл 5 раствора тиамида хлорида иди 6% тиамина бромида в день, на протяжении 14-20 дней. Лечебная доза витамина В„ - 0,02 г/сут внутрь или I мл 5% раствора внутримышечно, в течение 14-20 дней.

Лечебная доза цианкобаламида 50 мкг в сочетании с фолисвой ки­слотой 5 мл X 3 в день или 1 мл 0.01% раствора внутримышечно. Курс лечения - 14-20 дней. Кокарбоксилаза вводится внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 50-150 мг на протяжении 14-20 дней Ли-

'•

поевая кислота и липомид назначаются внутрь после еды по 1-2 таб­летки 3-4 раза в день, на протяжении 30-40 дней.

В качестве мембраностабилизирующей терапии применяются ле-галон, препарат тормозящий перекисное окисление липидов в мембра­нах печеночной клетки, по 1-2 таблетке 3 раза в день в течение 2-3 ме­сяцев. Назначаются липофарм, эссенциале с целью нормализации жи­рового обмена. Применяются по 2 капсулы 3 раза в день, в течение месяца.

При токсическом характере поражения печени в комплексном ле­чении применяются препараты, способные индуцировать синтез мик-росомальных ферментов и особенно ферментов осуществляющих конъюгацию. Токсические продукты в составе желчи связываются с глюкороновой кислотой и выводятся из организма. Такими лекарства­ми являются зиксорин и фенобароктил. Рекомендованные дозировки: 30-180 мг/суг в течение 3-4 недель.

Лечение реактивного гепатита должно начинаться с активной те­рапии основного заболевания приведшего к вторичным изменением в печеночной паренхиме, в последующем рекомендуется применение препаратов улучшающих обмен в печеночных клетках. Рекомендуется санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах.

Базисная терапия, способствует купированию диспепсического и болевого синдромов, уменьшению астенизации больных, а в ряде слу­чаев снижению показателей биохимического синдрома цитолиза. Про­должительность ее 1-2 мес. В течение этого срока уточняются этиоло­гия хронического гепатита, степень активности патологического про­цесса, состояние других органов пищеварения, выявляются сопутст­вующие заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

В противовирусной терапии ведущая роль принадлежит интерфе­рону. Интерферон угнетает репликацию НВУ, НСУ, но практически не оказывает влияния на НДУ. Подлежат интерферонотерапии больные с ХГ-В, у которых имеются сывороточные маркеры фазы репликации, т.е. НВеА§ -положительные и/или ДНК НВУ-положительные больные. Чаще используется альфа-интерферон, интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги в дозе 2,5-10 млн ЕД три раза в неделю в течение 3-6 мес. Эта терапия приводит к прекращению репликации НВУ, к снижению активности патологического процесса в печени у 30-40% больных. При отсутствии эффекта можно повторить терапию интерфероном в опи­санной дозе в сочетании с аденин-арабинозидом, но после предвари­тельного лечения нреднизолоном в течение 4 недель.

26

Интерферонотерапию можно использовать и при ХГ-Д. Показано назначение альфа-, бета-интерферона по 9 млн ЕД три раза в неделю в течение 12 мес. Однако ремиссия достигается у малого числа больных, примерно у 10%. Рецидивы после отмены препарата отмечаются у 35%.

Больные ХГ-С также являются кандидатами для противовирусно­го лечения интерфероном. Альфа-интерферон назначается по 3 млн ЕД три раза в неделю на протяжении 2 мес с последующей оценкой эф­фективности лечения. При этом выделяются 3 группы больных. В пер­вой - с нормализовавшимся уровнем сывороточных аминотрансфераз. У них продолжительность введения интерферона в первоначальной дозе составляет до 6 мес с последующей отменой. Во второй - с актив­ностью сывороточных аминотрансфераз снизившейся, но не достигшей нормы, показано повышение дозы интерферона до 5-6 млн ЕД в сутки и продолжение терапии до 6 мес. Третью группу составлю больные с отсутствием эффекта лечения. Им дальнейшее введение интерферона следует прекратить. Однако в дальнейшем этим больным следует по­вторить интерферонотерапию с тем же подходом. У них возможен в ряде случаев положительный эффект. После прекращения интерферо­нотерапии у части больных наблюдается реактивация инфекции и обо­стрение заболевания.

Назначение при хроническом вирусном гепатите препаратов, от­носимых к гепатопротекторам (кареил, эссенциале, витамины и др.) является нецелесообразным из-за их неэффективности, нередко и из-за их гепатотоксичности.

ЛЕЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА

Ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии. Ос­новные показания к ее назначению: наличие у больных при гистологи­ческом исследовании печени мостовидных и мультилобулярных нек­розов; тяжелых клинических проявлений болезни, угрожающих жизни больного (нарастающая желтуха, эндогенная энцефалопатия, геморра­гии, асцит и др.); сохраняющееся более 10 нед повышение уровня сы­вороточной АсАТ (не менее чем в 10 раз против нормы) или 5-кратное его повышение в сочетании с 2-кратным увеличением концентрации сывороточного у-глобулина; отсутствие эффекта от базисной терапии в течение 1-2 мес. Для этой группы больных разработаны достаточно определенные схемы лечения, включающие применение глкжококор-тикостероидов, цитостатиков (азатиоприн) и их сочетаний. При подбо­ре адекватного лечения следует учитывать противопоказания к имму­носупрессивной терапии. К последним относятся: выраженная пор-

27

тальная гипертснэия с огечно-асцитическим синдромом, тяжелая пече­ночная нсдостаточност!., хронические инфекции. Кроме того, необхо­димо учитывать общеизвестные противопоказания как для стероидной терапии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, са­харный диабет, высокая артериальная гипер]енчия, катаракта, остеопо-роз, психические расстройства), так для цитостатиков (лейкопения ни­же 2,5 х 10 /ли тромбоцитопення менее 8x10 /л).

К настоящее время широко используются две одинаковые по эфектнвности схемы лечения больных аутоиммунным гепатитом: мо-нотсрапня глюкокортикостероидами и сочетание глюкокортикостс-роидов с ачатионрином или 6-меркаптопурином. При -утом последняя схема предпочтительнее, так как даст меньше побочных эффектов.

Монотерапия глкжокортикостероидами проводится больным, имеющим противопоказания к начначению азатиоприна. Доза и дли­тельность приема препаратов определяются индивидуально. Начальная суточная лоза преднизолона 30-40 мг. снижается постепенно по мере купирования основных проявлений болезни и уменьшения уровня аминотрансферач и гамма-глобулинов, но не ранее, чем череч 2 недели от начала терапии, а также при появлении побочных эффектов препа­рата. В дальнейшем в течение 4-8 недель доза предничолоиа уменьша­ется до 15 мг/сут. Поддерживающая доза преднизолона, 10-15 мг, на­значается длительно, не менее 2-3 лет после наступления ремиссии.

При стойкой ремиссии заболевания, которая характеризуется ис­чезновением всех клинических и большинства биохимических призна­ков заболевания, отсутствием при гистологическом исследовании пе­чени активности, доза преднизолона в течение 6-9 пел постепенно уменьшается до 2,5 мг в неделю с последующей отменой.

При недостаточной эффективности иреднизолонотерапии, при ре-цидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, а также при ситуа­циях, когда поддерживающую дозу преднизолона не удается снизить до 15 мг и менее, особенно при быстром развитии осложнений корти-костероидной терапии целесообразно проводить комбинированную терапию г 1 ре дн изо л о ном и азатиоприном. Предложено несколько схем комбинированной терапии.

В одной из них предусматривается включение ачатиоприна после предшествующего 1-2 месячного лечения г 1 ре дн изо лоном в суточной дозе 30-40 мг. После снижения дозы последнею до 20-15 мг/сут назна­чается азатиоприн из расчета 1,5 мг/ю, в среднем 50-100 мт/сут. Под­держивающие дозы преднизалона составляют 5-10 мг/сут, ачатиопрнна - 25 мг/сут.

••

По другой схеме комбинированной терапии нреднизолон и азати­оприн назначаются одновременно. В течение 1-й недели лреднизолон назначается по 30 мг/сут, 2-й - по 20 мг, 3-й и 4-й - по 15 мг; а с 5-й педели больной переводится на прием поддерживающей дочы (10 мг/сут). Доза ачатиоприна на всем протяжении терапии составляет 50 мг/сут.

Поддерживающая терапия независимо о) избранной схемы долж­на нроиодиться в течение 1-2 лет после достижении стайкой кдинико-морфолсгической ремиссии.

Монотерапия азатиоприном оказалась неэффективной и п настоя­щее время не используется.

Длительная иммуносупрессивная терапия способствует наступле­нию ремиссии хронического гепатита. При тюм вначале, примерно череч 12 мес, исчезают клинические проявления болезни, нормализу­ются лабораторные показатели. Продолжительная динамика морфоло­гических изменений печени достигается лишь через 2 юла непрерыв­ного лечения.

В лечении больных аутоиммунным гепатитом существует ряд трудноразрешимых задач. Одна из них - определение показаний и сро­ка начала иммуносуттрессивной терапии.

Решение ее всецело зависит от точности этиологической диагно­стики заболевания и определения активности патологического процес­са.

Иммуносупрессивная терапия при остром гепатите нецелесооб­разна. Поэтому диагностика хронического гепатита имеет решающее значение для ее назначения. В дифференциальной диагностике хрони­ческого гепатита от острого имеет временной фактор; сохранение ак­тивности процесса более 10 нед без подвижки к улучшению предпола­гает хронизацию процесса, а сохранение ее в течение 6 мес - подтвер­ждает несомненность в наличии хронического гепатита. В связи с .этим и ряде случаев при хроническом гепатите в течение 6-12 мес проводит­ся базисная терапия и лишь при отсутствии -эффекта от нее, после по­вторного гистологического подтверждения диагноза, назначаются им-муносупрессивные препараты.

Одним из озадачивающих обстоятельств при лечении больных ау­тоиммунным хроническим гепатитом является наблюдаемая у ряда ич них речистеншость к иммуносупресснвной терапии и рецидивы забо-лсиания после ее отмены. Пичкая эффективность при отсутствии эф­фекта от прсднизолонотерании и сочстанной терапии преднизолоном с азатиоприном при аутоиммунном хроническом гена гите может быть связана как с неправильно установленным дна! низом, гак и с примене-

29

ннем неадекватных доз препаратов. Ичвестно, что ряд заболеваний пе­чени на определенном тгапе развития может иметь идентичные ауто­иммунному хроническому гепатиту кдинико-морфологические и био­химические проявления, а методы лечении их речки отличаются. Пре­жде всею, необходим^ исключить болезнь Вильсона-Коновалова и первичный билиарный цирроз печени, при которых иммуносунрессив-ная терапия не покачана, из-ча се неэффективности.

При определении лозы препаратов следует учитывать, что адек­ватность ее чависнт от всасывающей функции кишечника. Так, наблю­даемый при хроническом гепатите дефицит желчных кислот, ведущий к ратиIню стеатореи, использование антацидов в связи с приемом предкиюлона нарушают всасывание медикаментов, принятых внуфь. При подборе до! необходимо также учитывать возраст и массу тела больного.

В случаях необоснованной отмены терапии предкиюлоном и ци-гостатиками ) 50% больных в первые 3-6 мсс возникают рецидивы, обусловленные преждевременным прекращением лечения, когда еще не достигнута морфологическая ремиссия заболевания. При обостре­нии хроническою ютштита. в гом числе из-за других .миологических факторов, поддерживающих иммунное воспаление, иммуносупрессив ную терапию следует назначить повторно по одной ич описанных ны-ше схем, но при згом вероятность получения стойкой ремиссии окачы-васюя менее надежной, часкна обострении возрастает до 60% и более.

Длительно проводимое лечение преднизолоном и азатиоприном может осложниться активацией фоновых хронических очагов инфек­ции, что требует назначения «окаминой при них антибактериальной терапии, а в ряде случаев - отмены иммуносупрессивных препаратов.

К ранним побочным проявлениям лечения азатиоприном относят­ся желудочно-кишечные расстройства, кожные сыпи, лейко- и тромбо-иитоиения. Эти симптомы обычно имеют преходящий характер и исче­зают на фоне снижения дозы препарата. Более серьезным следствием иммуносуирессивной терапии является утяжеление проявлений основ­ного заболевания. Оно характеризуется нарастанием клинических и лабораторных симптомов гепатита, в том числе повышение содержа­ния аминогрансфераз, ГГТ11, щелочной фосфатачы, билирубина и др. Кроме тою, у части больных длительный прием азатиоприна увеличи­вает риск развития злокачественных новообразований.

У 80 % больных хроническим гепатитом, получающих преднизо-лон в любой дозе на протяжении 1-2 лет, возможно р!ивигие ожирения, стрий на коже особенно у тучных лиц. лунообразною лица, кожных ,1кис, пфс; 1ШМ.1. При приеме нредничолона в дозе более 10 мг/сут

свыше 1,5 лет возможны более 1нжелые осложнения (остеопороз, асеп­тический некроз головки плечевой и бедренной кости, сахарный диа­бет, артериальная гипергепзия, качаракта, психозы).

Большие дозы преднизолона способствуют рецидиву язвенной бо­лезни желудка и двенадцатиперстной кишки и возникновению острых чрозий верхних отделов пищеварительного тракта, нередко ослож­няющихся кровотечением. Многие ич тшх осложнений фебуют до­полнительной медикаментозной коррекции, а также отмены преднизо­лона. Риск осложнений предкизолонотерапии возрастает при гипоаль-буминемии и гинербнлирубинемнп. При положительном эффекте прелнизолонотерапии восстанавливается трудоспособность, удлиняет­ся срок жизни больных. Однако иреднизолонотерапии не предупреж­дает развитие цирроза печени.

В последние годы в лечении больных аутоиммунным гепатитом предпринята попытка использования ударной, так называемой, пульс-терапии глюкокортнкостероидами. Она нашла применение в транс­плантологии при кршах отторжения, при лечении волчаночного неф­рита и васкулитов. Данная терапия обладает выраженным противовос­палительным эффектом и минимумом побочных действий. Предлага­ется следующий вариант оральной курсовой пульстерапии предничо-лоном: препарат принимается в течение 3-5 дней в суточной дозе 90 мг (по 2 таблетки каждые 10-15 мин, начиная с 7-Н ч утра) с последующи­ми 3-4 недельными перерывами. Длительность лечения составляет год и более. Критерии к прекращению данной терапии - достижение ре-мисг,ии заболевания.

Стандарт диагностики и лечения, МЗ РФ, 1998 г.

Продолжительность стационарного лечения составляет

от 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном проводит­ся первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбула-торно-поликлинических условиях.

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ:

Обеспечить ремиссию болезни. Первичная ремиссия - нормализа­ция АсАТ и АлА'Г в ходе лечения, подтвержденная повторными иссле­дованиями с интервалом в I месяц.

Стабильная ремиссия - нормальный уровень АсАТ и АлА'Г удер­живается в течение 6 месяцев после лечения. Длительная, рем нес ил -

31

нормальный урокспь АсЛ I и АлА'Г удерживается в течение 2 лет по­сле печения. Отсутствие ремиссии - случаи, при которых положитель­ная динамика в отношении АсЛТ и АлА'Г отсутствует в ходе 3-месячного лечения, Рецидик - повторное повышение уровня АсАТ и ЛлАТ после наступления ремиссии.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Учитывая сложность диагностики при первично выявленном хро­ническим вирусном гепатите рекомендуется наблюдение больных не менее .4 МУС, либо в стационаре, либо диснансерно, но в том стациона­ре, где впервые установлен диагноз. В случае подтверждения диагноза после 3 мес наблюдения диспансеризация осуществляется в условиях поликлиники постоянно в течение всей болезни врачом кабинета ин­фекционных заболеваний.

Мри этом необходимо учитывать, что больные хроническим ви­русным гепатитом опасны в эпидемиологическом отношении для ок­ружающих в течение всей болезни и особенно в период обострения. Поэтому госпитализация больных с данной формой хронического ге­патита производится либо н специализированное отделение, либо в инфекционное отделение для больных вирусным гепатитом в специа­лизированную палату.

Диспансерное наблюдение больных хроническим активным гепа­титом предусматривает контроль за правильным режимом с ограниче­нием физических и эмоциональных нагрузок, трудоустройство с уче­том клинической формы -заболевания и характера производственной деятельности. Большинство больных в фазе ремиссии сохраняют огра­ниченную трудоспособность. Медикаментозная терапия включает под­держивающие курсы иммуносупрессивных препаратов не только при выраженной, но и при умеренной и нерезко выраженной активности процесса. Курсы лечения витаминами группы В. липотронными препа­ратами назначаются 2-3 раза в год. Контрольные осмотры и лаборатор­ное обследование проводятся каждые 3-4 мес, а при продолжении им-муносупрессивной терапии 1-2 раза в месяц. Появление биохимиче­ских признаков прогрессирования указывает на необходимость возоб­новления терапии по описанным схемам в стационарных условиях.

Начинать и отменять иммуносупрессивную терапию, а также про­водить коррекцию доз преднизолона и ачатиоприна в процессе лечения необходимо в условиях стационара. После выписки больные, полу­чающие иммуносупрессивную терапию, должны находиться под на­блюдением гастроэнтеролога. Они подлежат осмотру не реже одного раза в месяц с обязательным проведением общего анализа крови с под-

32

счетом тромбоцитов, анализа мочи, а также с исследованием биохими­ческих проб печени (билирубин, альбумины, аминотранеферазы, гам­ма-глобулин).

У больных хроническим персистирующим гепатитом диспансеры чация включает в основном профилактические мероприятия: ограниче­ние физических нагрузок, удлиненный сон, прогулки, рациональное трудоустройство. Ежегодно должен проводится курс лечения витами­нами В], В(,, В,? парентерально в течение 14-20 дней. Контрольные ос­мотры проводятся один раз в 2-4 мсснца в течение первых 2 лет на­блюдения, а при достижении стойкой ремиссии - 1-2 раза в год. При наличии сопутствующей патологии желудочно кишечного тракта не­обходимо лечение этих заболеваний. II период ремиссии покачано са­на тор но-курортное лечение. ЛИТЕРАТУРА

1.  Анросина З.Г. Последние достижения в изучении гепатитов: от молекулярной биологии к лечению вирусного гепатита В//Русский ме­дицинский журнал. - № 9. - С. 174-177.

2.  Бондарь З.Л. Клиническая гепатология. - М., 1970. - С. 197-217.

3.   .1еег1т& ^. Профилактика гепатита В.//Русский медицинский журнал. - 1995.- № 9. - с. 15-19.

4.  Григорьев П.Я., Яковенко Э.Л. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения, - М., 1996. с.218.

5.  Оапюп И.XV., Кеезт К.М. Гепатит В: актуальная проблема здра­воохранения //Русский медицинский журнал. - 1995. -№4. - с. 11-15.

6.  Ивашкин Е.Г. Эпидемиология и профилактика вирусных гепа­титов //Русский медицинский журнал. -1995. - № 4. - с.9-11.

7.      Покровский     В.И.     Инфекционные     болезни     наступают //Тер. архив.-1999. - № II. - с.5-7.

8.  Серов В.В. Современная классификация хронических гепатитов/ Русский медицинский журнал. -1996, т.4, № 3. - с,179-182.

9.  Соринсон С.Н., Шкарин В.В. Вирусный гепатит Е//Российскик журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонпроктологии. - 1995. — №3.-с. 16-21.

10.  Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней орга­нов пищеварения. - М., !998. - с. 24-27.

11.  Толоконская Н.П., Вирусный гепатит С//Консилиум. - 1999. -5 (8).-с.57-67.

34



Обновлен 04 мар 2015. Создан 16 мар 2014



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin