Комплексные методы лечения рака груди (молочной железы)




 

Комплексный методы лечения рака груди (молочной железы)


Рак молочной железы относится к опухолям, чувствительным к большому количеству цитостатических химиопрепаратов. Из них наиболее эффективны и часто применяются следующие: алкилирующие соединения — тиофос-фамид, циклофосфан, антиметаболиты — 5-фторурацил, фтор-афур, метотрексат, препараты растительного происхождения — винкристин, винбластин, противоопухолевые антибиотики — адриамицин.


Лечение народными средствами рака груди
  1. Лечение народными средствами рака молочной железы
  2. Лечение рака груди настойкой болиголова
  3. Лечение рака груди настойкой аконита 
  4. Лечение рака груди АСД 2
  5. Лечение раа груди  травами
  6. Лечение рака груди настойкой чистотела
  7. Последствия химиотерапии и лучевой терапии
  8. Народные средства при химиотерапии и лучевой терапии
  9. Питание при онкологии
  10. Профилактика онкологии

Перед любым применением препаратов консультация с ВРАЧОМ обязательная!

Начали развиваться и совершенствоваться методы химиоте­рапии генерализованных форм рака молочной железы. Только в последнее десятилетие стали широко изучать вопрос о целе­сообразности проведения химиотерапии после радикальных опе­раций в качестве метода профилактики рецидивов и метастазов у больных раком 116, Ilia и III6 стадий.


Применение послеоперационной (адъювантной) химиотера­пии основывается на представлении о том, что у больных к моменту удаления первичной опухоли имеются микрометастазы. При разработке методов адъювантной химиотерапии боль­шинство авторов придерживаются следующих принципов:


1) использование препаратов, эффективных при распространен­ном раке молочной железы;

2) использование доз и схем, не вызывающих тяжелых токсических реакций;

3) проведение до­полнительной химиотерапии сразу после операции в течение 6—24 мес;

4) применение более щадящего режима химиотерапии короткими циклами с целью минимального подавления им­мунной системы организма.


В ряде рандомизированных исследований показано, что при­менение послеоперационной химиотерапии позволяет существен­но улучшить отдаленные результаты лечения у определенного контингента больных. В частности, по данным Миланского ин­ститута, проведение адъювантной химиотерапии по схеме CMF (циклофосфан по 100 мг/м2 перорально ежедневно с 1-го по 14-й день, метотрексат по 40 мг/м2 внутривенно и 5-фторурацил по 600 мг/м2 внутривенно в 1-й и на 8-й день лечения) в виде шести 2-недельных циклов достоверно улучшает выживаемость больных молодого возраста, у которых сохранена менструаль­ная функция, при вовлечении в процесс трех и более подмы­шечных лимфатических узлов [Bonadonna G., 1978].


Опубликованные данные кооперированного исследования, проведенного в США, свидетельствуют о том, что адъювантная лекарственная терапия 5-дневными курсами (мелфалан в дозе 4 мг/м2 ежедневно внутрь и 5-фторурацил по 300 мг/м2 внутри­венно ежедневно), проводимыми каждые 6 нед в течение 2 лет на фоне постоянного приема тамоксифена (20 мг ежедневно), улучшает отдаленные результаты оперативного лечения боль­ных с эстроген-рецепторположительными опухолями пожилого возраста (старше 50 лет) в менопаузе [Fisher В. et al., 1981].


В. П. Демидов и соавт. (1987) обобщили результаты коопе­рированного исследования (проводимого 28 онкологическими учреждениями РСФСР) по изучению роли послеоперационной химиотерапии и лучевой терапии в лечении 820 больных раком молочной железы 116 стадии—Tl, 2N1MO. Послеоперационная химиотерапия включала еженедельные внутривенные введения 5-фторурацила по 10 мг/кг (500—1000 мг) в 1-й день и через. 1—2 дня внутривенные введения тиофосфамида по 40 мг. В ряде случаев тиофосфамид заменяли циклофосфаном, который вводи­ли по 600—800 мг внутривенно. Цикл лечения составлял 3— 4 нед. Суммарная доза фторурацила 3 г, тиофосфамида 120 мг. В 1-й год после операции проводили три цикла, во 2-й—два. Отмечено значительное преимущество радикальной мастэкто-мии с послеоперационной химиотерапией.


В первые 3 года местные рецидивы опухоли развились у 2,4% больных этой группы, что частота их была в 2,2 раза ни­же, чем после выполнения только мастэктомии (5,2%), и в 1,3 раза ниже, чем после мастэктомии и послеоперационного облучения. Отдаленные метастазы рака выявлялись наиболее редко у больных, получавших химиотерапию (20%), т. е. в 1,5 раза реже по сравнению с одним хирургическим лечением (29,3%) и почти так же часто, как при лучевой терапии. Следу­ет отметить, что при проведении химиотерапии рецидивы и ме­тастазы рака развивались в более поздние сроки. Трехлетняя выживаемость оказалась достоверно выше в группе больных, которым проводили химиотерапию,—90,8%, чем у тех, у кого производили оперативное вмешательство—83,5%, и недостовер­но выше, чем у больных, перенесших лучевую терапию—86,3%, Пятилетняя выживаемость больных также была несколько выше после химиотерапии—73,4%, чем после лучевой терапии — 71,9% и одной мастэктомии—63,6%.


Приведенные данные рандомизированных исследований до­казывают целесообразность адъювантной химиотерапии. Однако многие вопросы, касающиеся в основном оптимальных режимов химиотерапии и ее длительности, выявления (на основании оценки всех прогностических факторов) определенных групп больных, которым адъювантная химиотерапия наиболее показа­на, остаются предметом дальнейших клинических изысканий.


В настоящее время под руководством МНИОИ им П. А. Гер­цена проводится кооперированное исследование по изучению роля адъювантной химиотерапии в лечении больных раком мо­лочной железы IIb и IIIb стадий с использованием модифици­рованной схемы CMF (в 1-й год—три курса, во 2-й—два).


Больным раком молочной железы IIIa стадии показано ком­бинированное лечение—лучевая терапия, как при 116 стадии,. радикальная мастэктомия по Холстеду. Полихимиотерапию в. послеоперационном периоде проводят так же, как при 116 ста­дии, методика ее находится в процессе изучения.


Лечение больных раком молочной железы III6 стадии дол­жно быть комплексным. Комплекс лечебных мероприятий вклю­чает предоперационную дистанционную гамма-терапию, ради­кальную мастэктомию по Холстеду, полихимиотерапию, гормо­нотерапию. Методика лучевой химиотерапии при IIIb стадии такая же, как при IIb и IIIa стадиях.


Гормонохимиотерапия является компонентом комплексного лечения первично-операбельного рака молочной железы, ее мож­но применять как самостоятельный метод при генерализованных формах заболевания. Как показали многочисленные клинические наблюдения, гормонотерапия показана больным первично-опе-рабельным раком III6 стадии, у которых наблюдаются множе­ственные поражения регионарных лимфатических узлов, быст­рый рост опухоли, воспалительные явления [Брускин Я. М... 1969; Дымарский Л. Ю., Бавли Я. Л., 1976]. Гормонотерапия направлена на подавление продукции эстрогенов и фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ), стимулирующих рост рака молочной железы. Для снижения в организме больных уровня классических и неклассических эстрогенов применяют двусто­роннюю овариэктомию, а для подавления эстрогенной функции надпочечников используют кортикостероиды.


Удаление яичников более эффективно у больных гипертензионно-надпочечниковой и овариальной патогенетической группы и не показано у больных тиреоидной и инволютивной групп [Дымарский Л. Ю., 1980].


В последние годы показания к гормонотерапии определяют по уровню рецепторов стероидных гормонов — эстрогенов и прогестерона — в опухоли. Эти рецепторы представляют собой цитоплазматические белки, связывающие определенные гормоны. После избирательного связывания гормонов с рецепторами цитозоля образуются комплексы, которые после конфармационных модификаций переносятся в ядро, где они взаимодействуют с различными участками генома, непосредственно или предвари­тельно связываясь со специальными акцепторными белками хроматина, активируя системы ингибиции роста опухоли. Нали­чие специфических рецепторов в значительной мере предопре­деляет чувствительность опухоли к гормональному лечению [Бассалык Л. С. и др., 1981; Lippman M., Allegra J., 1980].


Гормональная терапия показана больным, имеющим в опу­холи положительные рецепторы эстрогенов и прогестерона (вы­ше 10 фмоль на 1 мг белка). Женщинам в репродуктивном периоде и менопаузе продолжительностью до 3—5 лет выпол­няют овариэктомию и назначают кортикостероиды (преднизо-лон по 10 мг ежедневно в течение года). При менопаузе дли­тельностью более 5 лет яичники не удаляют, а назначают антиэстрогенный препарат тамоксифен или зитазониум по 20 мг ежедневно в течение года. У больных с отрицательными рецеп­торами эстрогенов и прогестерона в опухоли гормонотерапия неэффективна или малоэффективна.

 

На гормональное воздействие отвечают 50—60% эстроген-рецепторположительных и лишь 10% эстроген-рецепторотрицательных опухолей. Сочетание положительных рецепторов эстро­генов и прогестерона обусловливает более высокую чувствитель­ность к гормонотерапии—до 80%.


Комплексный подход, учитывающий возраст и состояние менструальной функции больной, уровень эстроген- и прогестерон-рецепторов в опухоли, клинико-патогенетическую форму рака молочной железы, позволяет максимально индивидуализи­ровать проведение гормонотерапии, т. е. сделать ее наиболее адекватной.


Лечение местно-распространенного рака молочной железы. К местно-распространенному раку молочной железы относят опухоли с метастазами в надключичные лимфатические узлы, с метастатическими конгломератами в подмышечной области, вы­зывающими отек верхней конечности, с диссеминацией рака по коже железы, с фиксацией опухоли к грудной стенке, пер­вичные и вторичные отечно-инфильтративные формы, все острые формы рака молочной железы—рожеподобные, маститоподоб-ные, панцирные. Больным этой группы показано комплексное лечение. Радикальная либо простая мастэктомия может быть выполнена с санационной целью при распадающейся кровоточа­щей опухоли или при хорошем непосредственном эффекте кон­сервативного лечения для уменьшения массы опухоли.

Прогноз при этих формах рака молочной железы плохой, средняя продолжительность жизни больных, по данным литера­туры, колеблется от 4 до 16 мес [Bozzetti F. et al., 1981, и др.].


Единой схемы лечения местно-распространенного рака мо­лочной железы нет, применяют несколько вариантов комплекс­ной терапии, гормональное, лучевое лечение в сочетании с ле­карственным. Последовательность их использования различная и является предметом изучения. Можно отметить несколько эта­пов в развитии методов лечения этих форм рака молочной же­лезы.


У больных в возрасте старше 30 лет с сохраненной менстру­альной функцией и у женщин в менопаузе продолжительностью не более 5 лет лечение начинают с овариэктомии и ревизии брюшной полости с целью выявления метастазов в отдаленных органах. На втором этапе проводят лучевую терапию на молоч­ную железу и регионарные зоны, как при IIIb стадии, на треть­ем — химиотерапию несколькими курсами.


При местно-распространенном раке молочной железы овариэктомия, проведенная на первом этапе лечения, не дает значи­тельного улучшения результатов, поэтому лечение можно начи­нать с интенсивной полихимиотерапии. Теоретически предпочти­тельнее вначале провести химиотерапию, а затем лучевую терапию, так как в противном случае послелучевые изменения в кровеносных сосудах молочной железы в какой-то степени могут затруднить доставку химиопрепаратов к опухоли.


Лучевую терапию проводят в радикальных дозах расщеп­ленным на 2—3 нед курсом. При проведении первого курса об­лучали молочную железу и регионарные зоны. Суммарные дозы 40—44 Гр за 4—5 нед. После перерыва уменьшали объем облу­чения и дозу на опухоль доводили до 70—80 Гр, а на регионар­ные метастазы—до 60 Гр.


Превышение указанных доз опасно из-за возможных луче­вых повреждений тканей (склероз, язвы, невриты). Изучается также эффективность укрупненного фракционирования дозы с дневным дроблением ее с интервалом 5—6 ч между облучения­ми для уменьшения повреждения нормальных тканей.


Отдаленные метастазы у больных местно-распространенным раком проявляются рано, поэтому по окончании основного лече­ния проводят поддерживающую лекарственную гормонохимиотерапию. В наблюдениях МНИОИ им. П. А. Герцена из 157 боль­ных с первично- и вторично-отечной формами рака молочной железы отдаленные метастазы возникали в первые 2 года после лечения у 59,9%. Отдаленные результаты лечения нельзя счи­тать удовлетворительными: 2-летняя выживаемость составила 66%, 3-летняя — 46%, а 5-летняя — только 31 %.


Лечение больных раком молочной железы IVb стадии, имею­щих отдаленные метастазы, такое же, как при рецидиве и отда­ленных метастазах, т. е. генерализованных формах рака после ранее проведенного радикального лечения.


Лечение при рецидиве и метастазах рака молочной железы. Несмотря на достигнутые успехи в лечении операбельного рака молочной железы, у части больных развиваются рецидивы и метастазы. Частота возникновения рецидивов и метастазов в первые 5 лет после радикального лечения составляет 39,7% Д.Качанов И. П., Баженова А. П., 1980]. В лечении больных с генерализованными формами рака используют лучевой, гормо­нальный и химиотерапевтические методы лечения.


Лучевую терапию, используемую как один из компонентов комплексного лечения, чаще всего применяют при изолирован­ных рецидиве и метастазах в коже, периферических лимфати­ческих узлах и костях.


При планировании лучевой терапии местно-регионарного ре­цидива в операционной зоне необходимо учитывать методику лечения первичной опухоли, в частности методику дополнитель­ного пред- или послеоперационного облучения, границы полей облучения, фракционирование и суммарные дозы. При рецидиве в области операционного рубца или грудной стенки проводят дистанционную гамма-терапию с тангенциальных полей. Разо­вая доза составляет 2 Гр, сумарная доза колеблется от 20 до 50 Гр в зависимости от дозы примененного ранее лучевого лече­ния. После окончания лучевого лечения в случае неполной ре­зорбции одиночного рецидива его иссекают и проводят три— четыре курса химиотерапии с применением комбинации циклофосфана, метотрексата и 5-фторурацила.


Кожные диссеминаты можно дополнительно подвергнуть рентгенотерапии с помощью близкофокусных аппаратов типа РУМ-7, Шауля и др. Доза облучения не должна превышать предел толерантности нормальных тканей.


Основным методом лучевого лечения метастазов в перифе­рических лимфатических узлах (чаще всего шейно-надключичной области, противоположных подмышечной и надключичной областей) является дистанционная гамма-терапия. Суммарная доза зависит от того, подвергались ли эти зоны облучению и в каких дозах. В случаях, если лучевое лечение ранее не прово­дили, суммарная доза может быть доведена до 60 Гр с умень­шением полей облучения после подведения дозы 35—40 Гр. При повторном облучении строго учитывают дозы предшествующей лучевой терапии, при этом дозы повторного облучения не дол­жны превышать толерантность тканей.


Особое место занимает лучевая терапия в лечении метаста­зов рака молочной железы в костях. Метастазы в костях часто множественные, их выявляют в позвоночнике, костях таза, реб­рах, бедренных и плечевых костях. У большинства больных при метастатическом поражении скелета наблюдаются жесточайшие боли, ограничение подвижности суставов, патологические пере­ломы. Дистанционную гамма-терапию проводят по методике ин­тенсивно-концентрированного облучения. Ежедневно к очагу подводят дозу 4 Гр, на курс пять—шесть фракций. Суммарная доза составляет 20—24 Гр, что эквивалентно 32—35 Гр при обычном фракционировании. Некоторые авторы используют более высокие дозы, например три фракции по 6 Гр, две фракции по 8 Гр с интервалом 48—72 ч [Нивинская М. М., 1980]. При таком режиме облучения достигают не только быстрого аналгетического эффекта, но и репарации остеокластических метастазов. Использование фракций по 4 Гр имеет преимуще­ство перед применением более крупных, так как позволяет об­лучать большие объемы, например при поражении костей таза тотально облучать последовательно одну, а затем вторую поло­вину таза. Кроме того, при использовании пяти фракций по 4 Гр не исключена возможность повторного облучения при возобнов­лении болей.


Поскольку метастазы в коже и подкожной жировой клетчат­ке, периферических лимфатических узлах и костях являются проявлением генерализации опухолевого процесса, лучевые ме­тоды воздействия во всех случаях необходимо сочетать с гормо­нальной и цитостатической терапией, которую проводят по об­щим принципам лечения распространенных форм рака молочной железы.


Важнейшим вопросом гормонотерапии рака молочной желе­зы является прогнозирование гормоночувствительности опухоли. До недавнего времени показания к гормонотерапии и выбор конкретного метода гормонального лечения распространенного рецидива рака молочной железы большинство клиницистов оп­ределяли в зависимости от возрастных и физиологических фак­торов, связанных с менструальной функцией, а также на осно­вании результатов ранее выполненного хирургического удаления яичников или лечения гормональными препаратами. В резуль­тате применения различных схем гормональной терапии, разра­ботанных на основании указанных критериев, объективно реги­стрируемой ремиссии продолжительностью в среднем 8—12 мес удалось добиться у 30—40% больных [Святухина О. В., 1965; Дымарский Л. Ю., Бавли Я. Л., 1976; Stoll В., 1980]. В исследо­ваниях В. Ф. Семиглазова и соавт. (1980) было показано, что гормональное лечение с учетом клинико-патогенетических форм рака молочной железы, по-разному отвечающих на действие гормональных препаратов, может существенно улучшить отда­ленные результаты лечения.


Поскольку на течение рака молочной железы влияют не только эстрогены, вырабатываемые яичниками, но и эстрогены, продуцируемые корой надпочечников, а также гонадотропные гормоны передней доли гипофиза, для лечения больных стали применять адреналэктомию, гипофизэктомию, облучение гипо­физа, разрушение гипофиза с помощью радиоактивного иттрия или радиоактивного золота. Однако эти вмешательства могут приводить к тяжелым осложнениям, обусловливают необходи­мость постоянного проведения заместительной гормонотерапии и осуществлять их можно лишь в специализированных учреж­дениях.


Наряду с удалением эндокринных органов применяют дли­тельное введение гормональных средств (лекарственная гормонотерапия), которые оказывают избирательное действие на источники продукции тех или иных гормонов, влияющих на рост рака молочной железы. Гормональные препараты, используемые при лечении генерализованного рака молочной железы, могут быть разделены на следующие группы:


1) андрогены (тестостерона пропионат, метилтестостерон, медротестрона пропионат, метиландростендиол, сустанон, пролотестон, омнодрен;

2) эстрогены (синэстрол, диэтилстильбэстрол, этилэстрадиол);

3) кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, триамцинолок);

4) прогестины (оксипрогестерона капронат, медроксипрогестерона ацетат или провера).


Теоретической предпосылкой к применению андрогенов явля­ется представление о том, что они могут снизить высокий уро­вень эстрогенов, а также об угнетении этими препаратами выработки ФСГ. Андрогены применяют у больных с сохранен­ной менструальной функцией или в первые годы менопаузы, как правило, после предварительно выполненной овариэктомии.


Применение эстрогенов обосновано их способностью оказы­вать угнетающее действие на выработку ФСГ. Эстрогены ис­пользуют в основном у больных, находящихся в глубокой мено­паузе.


Применение кортикостероидов после предварительно выпол­ненной овариэктомии основано на том, что эти препараты угне­тают адренокортикотропную функцию гипофиза и таким обра­зом выключают функцию не только надпочечников, но и всей добавочной интерреналовой ткани.


В настоящее время с лечебной целью используют прогести­ны, оказывающие ингибицидное действие на гипофиз и антиэстрогенное действие на периферии. Возраст больных не оказыва­ет существенного влияния на результаты лечения прогестинами,. хотя у женщин, находящихся в постменопаузе, некоторые авто­ры отмечают большую их эффективность. Прогестины, как правило, применяют при наличии эффекта от предшествующей терапии эстрогенами и андрогенами.


Выраженной противоопухолевой активностью при раке мо­лочной железы обладают синтетические неетероидные антиэстрогены, наибольшее распространение из которых получил тамоксифен (нольвадекс, зитазониум). Действие тамоксифена в основном объясняется блокированием эстроген-рецепторов в тка­нях-мишенях, в том числе в ткани молочной железы. В серии экспериментов было доказано, что тамоксифен ингибирует свя­зывание эстрадиола эстроген-рецепторами, тормозя рост опухо­лей [Jordan V. С., Кагеп Е. Н., 1980].


Противоопухолевая активность тамоксифена при генерали-зованном раке молочной железы не уступает эффективности андрогенов и эстрогенов. Применение препарата (по 20—40 мг ежедневно внутрь) позволяет получить объективный эффект у 40% больных при средней продолжительности ремиссии 6—13 мес. Препарат эффективен при метастатическом поражении мягких тканей, легких, костей. У больных с метастазами в кос­тях использование тамоксифена позволяет добиться не только субъективного улучшения, но и объективного эффекта, прояв­ляющегося у 30—35% больных полной или частичной репара­цией костной структуры [Дементьева Н. П. и др., 1981]. При­менение тамоксифена наиболее целесообразно у больных пожи­лого возраста, длительно находящихся в менопаузе. У этих “больных эффективность тамоксифена не уступает таковой ком­бинированной химиотерапии — 50—60%. У женщин с сохранен­ной менструальной функцией терапевтический эффект наблюда­ется значительно реже. Результаты лечения тамоксифеном прак­тически не зависят от вида предшествующей терапии: препарат эффективен как у ранее не леченных больных, так и у больных, ставших резистентными к химиотерапии и гормонотерапии. Од­нако наиболее чувствительны к тамоксифену больные, ранее реагировавшие на гормональные средства.


Установлена прямая связь между эффективностью лечения тамоксифеном и содержанием в опухоли эстроген-рецепторов. На этом основании целесообразно определять показания к при­менению препарата в зависимости от их уровня.


Высокая эффективность тамоксифена, его незначительная токсичность, удобная лекарственная форма (таблетки) способ­ствовали ограничению использования андрогенов и эстрогенов в лечении больных раком молочной железы пожилого возраста.


В последние годы изучается возможность выключения функ­ции коры надпочечников с помощью аминоглютетимида. Препа­рат предупреждает синтез стероидных гормонов коры надпочеч­ников, блокируй превращение холестерола в прегненолон, а также нарушает функцию ферментов, ответственных за превра­щение андростендиола в эстрон. У женщин в менопаузе или после овариэктомии эффективность аминоглютетимида состав­ляет 27—35%. Препарат применяют, как правило, у больных, у которых ранее был получен эффект при использовании других гормональных средств и тамоксифена. Аминоглютетимид необхо­димо сочетать с кортикостероидами для подавления избыточно­го выброса АКТГ.


Результаты лечения генерализованного рака молочной желе­зы различными противоопухолевыми химиопрепаратами изуче­ны достаточно хорошо. Применение отдельных цитостатиков, относящихся к группе алкилирующих соединений, антиметаболитов и винкаалкалоидов, вызывает объективно регистрируемый эффект у 20—35% больных при средней продолжительности ре­миссии около 3—4 мес.


По мнению большинства авторов, одним из препаратов, наи­более активных при раке молочной железы, является адриамицин; его применение позволяет добиться клинического эффекта у 28—45% больных при средней продолжительности ремиссии 4 мес. Несмотря на высокую эффективность адриамицина, полу­чаемые короткие ремиссии и возможное кардиотоксическое действие при превышении дозы 500—550 мг/м2 ограничивают ис­пользование препарата в монохимиотерапии.


Достигнутые за последние два десятилетия успехи в цитостатическом лечении рака молочной железы связаны главным образом с применением полихимиотерапии. Использование эф­фективных схем полихимиотерапии позволяет у 50—80% боль­ных распространенным раком молочной железы добиваться объективного и симптоматического улучшения на срок в сред­нем 7—10 мес [Переводчикова Н. И., Гарин А. М., 1982; Carbonе Р. Р., Davis Т. Е., 1978].


Наиболее часто для лечения генерализованного рака молоч­ной железы используют комбинацию CMFVP, предложенную R. Cooper (1969), схему CMF, а также их модификации. Ком­бинация CMFVP в оригинальном виде включает еженедельные внутривенные введения винкристина, 5-фторурацила и мето-трексата, два других препарата—циклофосфан и преднизолон— принимают внутрь ежедневно. Продолжительность лечения 8 нед, а в последующем проводят поддерживающую терапию теми же препаратами. В ВОНЦ АМН СССР [Переводчико­ва Н. И., Борисов А. И., 1975] применяют модифицированную схему Купера, включающую внутривенные введения винкристи­на по 0,025 мг/кг 1 раз в 7 дней, 5-фторурацила по 10 мг/кг 1 раз в 7 дней, метотрексата по 0,5 мг/кг 1 раз в 7 дней. Цикло­фосфан назначают по 3 мг/кг внутрь 3 раза в 7 дней и предни­золон — по 0,5 мг/кг внутрь ежедневно в течение 2 нед, затем в течение 1 нед дозы преднизолона снижают, после чего отме­няют его совсем. Длительность лечения 4 нед. Повторные цик­лы лечения проводят с интервалами 1—2 мес. Применение этой комбинации позволяет достигнуть объективного улучшения у 71,4% больных при средней продолжительности ремиссии 7,6 мес.


Схема лечения с применением сочетания циклофосфана, ме­тотрексата и 5-фторурацила (CMF) позволяет добиться объек­тивного эффекта у 50—60% больных генерализованным раком молочной железы [Creech Р. Н., 1979]. Одна из модификаций этой схемы включает введение циклофосфана по 400 мг внутривенно или внутримышечно через день с 1-го по 15-й день, ме­тотрексата по 30—35 мг внутривенно в 1-й и на 8-й день, 5-фторурацила по 750 мг внутривенно в 1-й, на 8-й и 15-й дни цикла. Интервал между циклами—1—2 мес.


В МНИОИ им. П. А. Герцена используют две схемы комби­нированной химиотерапии, каждая из которых включает пре­параты с разным механизмом действия. Лечение больных с при­менением обеих схем проводят повторяющимися 3-недельными циклами. Первая схема: винкристин по 1 мг внутривенно в 1-й и на 2-й дни каждой недели лечения, циклофосфан 1000 мг внутривенно на 3-й день и метотрексат 30—35 мг на 5-й день цикла. Вторая схема: винкристин по 1 мг внутривенно в 1-й и на 2-й дни, тиофосфамид 40 мг внутривенно или внутримышечно на 3-й день, 5-фторурацил 500—750 мг внутривенно на 4-й и 6-й дни каждой недели лечения. Все больные в период лече­ния получают преднизолон по 20 мг ежедневно. Первые три цикла лечения проводят с интервалами 4—5 нед, последую­щие—8—12 нед. Схемы одинаково эффективны и взаимозаме­няемы. У 62% больных удается добиться объективной ремиссии продолжительностью в среднем 7,5 мес. К данным комбинаци­ям, а также к схемам Купера и CMF чувствительны первичная опухоль (при первично-неоперабельном раке молочной железы), метастазы в лимфатических узлах, коже, подкожной жировой клетчатке, легких и плевре.


Многие современные схемы полихимиотерапии рака молочной железы включают адриамицин. Наиболее эффективными явля­ются сочетания адриамицина с циклофосфаном (АС), адриами-цина с циклофосфаном и 5-фторурацилом (схемы CAP, FAC). Используют также четырех и пятикомпонентные схемы лечения с включением, помимо перечисленных препаратов, винкристина и метотрексата.


Эффективен и относительно легко переносится больными режим полихимиотерапии периодически повторяющимися 8-днев­ными циклами лечения адриамицином, циклофосфаном и преднизолоном [Дементьева Н. П. и др., 1981]. Адриамицин вводят по 30 мг внутривенно в 1-й, на 2-й и 3-й день цикла, циклофос­фан — по 600 мг внутривенно или внутримышечно в 1-й и на 8-й день, преднизолон—по 20 мг внутрь ежедневно в течение цикла. Первые три цикла лечения проводят с интервалом 4— 5 нед, последующие — 8—12 нед. Лечение продолжают до прогрессирования процесса или достижения кумулятивной дозы адриамицина (500—550 мг/м2). В последнем случае больных, остающихся в стадии ремиссии, переводят на лечение цитоста-тическими препаратами из группы алкилирующих соединений, антиметаболитов и винкаалкалоидов. Использование этой схе­мы позволяет добиться объективного эффекта у 60% больных генерализованным раком молочной железы на срок в среднем 7,9 мес.


Полихимиотерапию с включением адриамицина целесообраз­но применять у больных, у которых выявлена резистентность опухоли к другим цитостатическим препаратам, а также у боль­ных с метастазами в костях, которые, как известно, обладают низкой чувствительностью к большинству противоопухолевых препаратов.


В последние годы в различные схемы комбинированной хи­миотерапии включают тамоксифен. В МНИОИ им. П. А. Герцена используют схему лечения периодически повторяющимися 8-дневными циклами химиотерапии адриамицином, циклофосфа­ном и преднизолоном на фоне непрерывного применения тамоксифена (20—40 мг внутрь ежедневно). У больных с метастаза­ми в костях эффективность данного сочетания превышает результаты применения каждого вида лечения отдельно. У большинства больных (72%) наблюдаются выраженный симптома­тический эффект, а у половины (56%) —объективная ремиссия '(полная или частичная репарация костной структуры) продол­жительностью в среднем 14 мес.


При метастазировании рака молочной железы в кости наи­лучшие результаты получают при применении сочетания лекар­ственной терапии, включающей адриамицин и тамоксифен, с дистанционной гамма-терапией по методике интенсивно-концен­трированного облучения (ежедневная разовая доза 4 Гр, сум­марная доза 20—24 Гр). Опыт МНИОИ им. П. А. Герцена свидетельствует о том, что применение такого метода лечения костных метастазов позволяет добиться клинической ремиссии (полное исчезновение или значительное уменьшение болей, вос­становление подвижности суставов, а у многих больных и рабо­тоспособности) продолжительностью от 6 мес до 3 лет. У неко­торых больных стабилизация опухолевого процесса наблюдает­ся в течение 5 лет и дольше.


Таким образом, в поздних стадиях рака молочной железы на определенных этапах развития болезни используют различ­ные виды противоопухолевого лечения: хирургическую кастра­цию, гормональное лечение, терапию антиэстрогенами, цитоста-тическую и лучевую терапию. Вопрос о наиболее оптимальной последовательности применения этих методов решают на осно­вании оценки всех прогностических факторов.


Международным противораковым союзом разработаны об­щие принципы лечения больных распространенным раком молочной железы. Они определяются характером течения забо­левания (сравнительно доброкачественное, средней агрессивно­сти, агрессивное), состоянием менструальной функции, содержа­нием эстроген-рецепторов в опухоли.


В случаях сравнительно доброкачественного или средней агрессивности течения (интервал между началом лечения и раз­витием метастазов более года, висцеральные органы не пора­жены, общее состояние по шкале ВОЗ 0—1) при сохранен­ной менструальной функции рассматривается возможность овариэктомии, особенно если опухоль содержит эстроген-рецепторы.


У больных, положительно реагировавших на овариэктомию, применяют тамоксифен или андрогены, а при возникновении рецидива—полихимиотерапию. У больных, не реагировавших на овариэктомию, целесообразно назначать полихимиотерапию в сочетании с тамоксифеном или без него. Больным этой группы, находящимся в менопаузе, показано применение тамоксифена, а если через 6—8 нед не наступила регрессия опухоли, рекомен­дуется дополнить лечение полихимиотерапией.


Больным с агрессивным течением заболевания (интервал без признаков болезни менее года, наличие висцеральных метаста­зов, общее состояние больной по шкале ВОЗ 11 и выше), сохра­ненной менструальной функцией и при наличии эстроген-рецепторположительной опухоли следует произвести овариэктомию, а затем полихимиотерапию с тамоксифеном.


Эти рекомендации представляют собой попытку разработать общие подходы к лечению генерализованных форм рака молоч­ной железы. Однако вопрос о выборе наиболее эффективных методов лечения каждой больной решают индивидуально.


Осложнения, возникающие при комбинированном и ком­плексном лечении, складываются из осложнений, вызываемых каждым компонентом лечения: хирургическим, лучевым, химио-гормональным. К послеоперационным осложнениям относят тромбофлебиты верхней конечности, которые могут способство­вать в дальнейшем развитию отека руки. При возникновении тромбофлебита, как правило, на фоне лимфореи и присоединив­шегося воспаления, руке придают возвышенное положение, огра­ничивают движения, больной назначают антикоагулянты. Отек верхней конечности после лечения рака молочной железы воз­никает, по данным разных авторов, у 18,8—64,8% больных [Рябцев В. Г. и др., 1983; Eggert A. et al, 1977]. Различают ранние и поздние отеки. Ранние отеки, развивающиеся в 1-й ме­сяц после операции, бывают обусловлены тромбофлебитом и исчезают после его ликвидации. Более часто ранние отеки свя­заны с лимфореей в ране и усиливаются при присоединившем­ся воспалении. Причинами отека являются лимфостаз вследст­вие недостаточного коллатерального лимфооттока, снижения скорости лимфооттока в конечности, нарушение транскапилляр­ного обмена, задержка ионов натрия и воды во внеклеточной среде, снижение онкотического давления крови, связанного с потерей белка в раневом отделяемом. В профилактике ранних отеков важны хорошая техника операции, бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз и дренирование раны, адекват­ное введение нативного белка для поддержания онкотического давления при длительной потере плазмы, назначение мочегон­ных средств.


Ранняя постоянная компрессия руки специальными высокими эластичными перчатками или эластичными бинтами способству­ет предупреждению развития отека. Поздние отеки верхней ко­нечности, развившиеся через полгода или год после лечения, обычно связаны с фиброзом и склерозом клетчатки, а также с избытком массы тела больных вследствие ожирения, воспали­тельным процессом в ране, повторными тромбофлебитами, мета­статическим поражением и блокадой лимфатических коллекто­ров. Лечение поздних отеков вызывает значительные трудности. Применение консервативных методов лечения (массаж, моче­гонные средства) не всегда приводит к положительным резуль­татам. Хирургический метод уменьшения отека путем наложе­ния лимфовенозных анастомозов на отекшую конечность нахо­дится еще в стадии разработки.


Лучевая терапия может сопровождаться как общими, так и местными реакциями. К общим реакциям, возникающим у небольшого числа больных, относят повышенную утомляемость, снижение аппетита, лейкопению, к местным — аллергические реакции кожи—гиперемию, кожный зуд, отек Квинке.


Выраженность местных реакций на коже может быть различ­ной. При использовании традиционного метода облучения почти у всех больных к концу лечения развивается эритема и лишь у 3—5% больных—сухой, а затем влажный эпидермит. Спустя 2—3 нед можно наблюдать сухой радиоэпидермит с шелуше­нием и легкой пигментацией кожи соответственно полям облуче­ния. В случаях превышения толерантных доз или нарушения техники облучения могут развиться поздние лучевые реакции и осложнения со стороны кожи, мягких тканей вплоть до лучевых язв и фиброза, в легких—пневмониты и пневмосклерозы. В ред­ких случаях возможно лучевое поражение костей, иногда сопро­вождающееся переломами. Из побочных явлений, обусловлен­ных полихимиотерапией, обычно наблюдаются угнетение гемо-поэза, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, алопеция и парестезии.

Лейко- и тромбоцитопения, как правило, развиваются на 10—20-й день от начала лечения, продолжительность их варьи­рует от 3 до 14 дней. У большинства больных показатели гемо-поэза восстанавливаются самостоятельно. При глубоком угнете­нии гемопоэза (снижение числа лейкоцитов ниже 2•109/л, тром­боцитов ниже 100- Ю9/^) лечение следует прекратить. Основны­ми проявлениями нарушения деятельности желудочно-кишечно­го тракта являются тошнота, рвота, стоматит и диарея. Эти побочные явления устраняют с помощью симптоматических средств (колибактерин, мексаза, мексаформ, витамины, внутри­венные вливания глюкозы, гемодеза). При использовании адриа-мицина необходимо тщательное исследование сердечно-сосуди­стой системы, поскольку во время и после лечения возможны клинико-электрокардиографические изменения, сходные с тако­выми при подостропротекающем миокардите. Алопеция наиболее часто наблюдается при применении адриамицина и циклофосфа-на. Это осложнение носит обратимый характер и не является поводом для прерывания лечения.


При применении тамоксифена наиболее часто отмечают уме­ренную метроррагию, “приливы”, аменорею, усиление болей в костях. Известны отдельные случаи развития гиперкальциемии, задержки жидкости, транзиторной тромбоцитопении, кожной сыпи. Очень редко наблюдают тромбозы, повреждения рогови­цы и сетчатки. Для ликвидации осложнений часто достаточно временно уменьшить суточную дозу препарата и лишь при зна­чительной выраженности побочных явлений необходимо прекра­тить лечение. В связи с незначительной токсичностью тамокси-фен имеет преимущества перед андрогенами и эстрогенами, вызывающими тяжелую для больной перестройку организма, особенно явления вирилизации при применении андрогенов.

Результаты лечения. Основное значение в исходе заболевания имеют распространенность опухолевого процесса и клини­ческая стадия процесса к началу лечения. Об эффективности лечения принято судить по 5-летней выживаемости больных, хотя этот срок не может считаться критерием стойкого выздо­ровления. Около Уз больных, умерших от рака молочной желе­зы, погибает спустя 5 лет и более после окончания лечения.


Пятилетняя выживаемость радикально леченных больных, по данным многочисленных авторов, колеблется, без учета стадии заболевания, от 41 до 65% [Даценко В. С., 1981; Семигла­зов В. Ф., 1979; Дымарский Л. Ю., 1980; Denoix P., 1970; Haa-gensen С. et al., 1970; Widow W., 1979, и др.]. Она находится в прямой корреляционной зависимости от распространенности процесса, в частности размеров первичной опухоли и качества пораженных регионарных лимфатических узлов (табл. 7,8).


Анализ результатов 20-летних наблюдений, проведенных в МНИОИ им. П. А. Герцена, позволяет установить зависимость между стадией процесса и исходом заболевания, у больных, смерть которых наступила от рака (табл. 10). При I и Па ста­диях, как правило, проводили только хирургическое лечение, при IIb и IIIa — комбинированное лечение с использованием лучевой терапии, при III6—комплексное лечение, включавшее мастэктомию, лучевую терапию и гормонотерапию.


С увеличением распространенности процесса 10- и 15-летние исходы лечения больных постепенно ухудшались. Через 20 лет после лечения стадия процесса не оказывает влияния на выживаемость больных. К тому времени при I, Па, Пб и Ilia стади­ях исходы были относительно одинаковыми: выживаемость со­ставила в среднем 31,4%. Только у больных раком III стадии выживаемость была более низкой—10,6%.

Следует отметить улучшение результатов лечения рака мо­лочной железы за последние 15—20 лет, что объясняется как улучшением ранней диагностики рака, так и тем, что разрабо­таны комбинированные и комплексные методы лечения данной патологии.



Обновлен 04 мар 2015. Создан 03 апр 2014



  Комментарии       
Всего 2, последний 2 года назад
valshyg 26 мая 2014 ответить
Можно ли применять тамоксифан и болиголов (операции не было. лекарство назначили на 3 месяца)
   
boligolovv 28 мая 2014 ответить
Нельзя принимать совместно болиголов и тамоксифен.
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin