ЭНДОМЕТРИОЗ




 

 

ЭНДОМЕТРИОЗ


Эндометриоз - это заболевание, которое характеризуется появлением ткани

аналогичной эндометрию, за пределами слизистой оболочки матки. В отличие от эндометрия эндометриоидная ткань меньше подлежит циклическим превращением, меньше реагирует на гестагены, не подлежит полноценной секреторной трансформации.


Важность своевременной диагностики и правильного лечения эндометриоза объясняется характерной особенностью течения заболевания - постепенным прогрессом тяжести паталогичного процесса, который приводит к нарушению менструальной функции, кровотечения, анемии, развитию стойкого болевого синдрома.


ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.


Первые сообщения об эндометриозе были сделаны еще в ХІХ ст., однако его действительное распространение обнаружено относительно недавно.

Эндометриоз - эстрогензависимое заболевание. Происхождение очагов эндометриоза и причины его диссеминации до конца неизвестны. Существует несколько теорий патогенеза эндометриоза.


И. Транспортная теория - в ее основе лежит лимфогенная, гематогенная, ятрогенная (при хирургических вмешательствах, гистероскопии, гистеросальпингографии)  диссеминация.


ІІ. Имплантационная теория - теория ретроградной менструации, которая объясняет  ретроградное попадание в брюшную полость клеток эндометрия, их транстубарную диссеминацию  и вживление на органах и брюшине малого таза.  Ретроградная менструация является нормальным физиологичным процессом, при котором жизнеспособные клетки эндометрия попадают в перитонеальную полость. Однако регургитация менструальной крови в разной степени выражения имеет место у всех женщин с проходными трубами, а вживление наблюдается значительно реже.

Причины патологического вживления:


- гиполютеинизм (снижение синтеза прогестерона); в норме, в перитонеальной жидкости содержится высокая (выше, чем в крови) концентрация половых стероидных гормонов, в частности прогестерона, инактивирующие эндометриоидные клетки;


- долговременная менструация, сужение цервикального канала, широкий маточно-трубный просвет приводят к увеличению количества ретроградной менструальной крови;


- нарушение иммунного гомеостаза;


- осл. наследственность.


ІІІ. Теория целомической метаплазии (перерождение) мезотелия брюшины в ответ на раздражающую действие трансплантированной эндометриальной ткани.


ІVЭмбрионная теория. Объясняет дисэмбриопластичский генез эндометриоза из остатков мюллерових протоков и первичной почки.


Некоторые авторы рассматривают эндометриоз как аутоимунное заболевание, при котором нарушения иммунологической защиты приводят к  росту в перитонеальной жидкости содержания макрофагов, активации кислой фосфатазы и нейтральной протеазы. Известно, макрофаги рядом с клетками эндометриоидных гетеротопий  активно производят факторы роста: сосудисто-эндотелиальный фактор (СЕФР), эпидермальный фактор роста (ЕФР), цитокины. Повышается также количество трансформирующего и инсулиноподобного факторов роста, концентрация которых коррелирует со степенью тяжести эндометриоза. Существует предположение, что простагландины, которые образуются в эндометриоидных очагах и тромбоксан-b, прстациклин влекут иммунодепрессивное действие на клеточные иммунные реакции, приводят к  изменениям сократительной деятельности маточных труб способствуют  распространению эндометриоидных гетеротопий по висцеральний брюшине малого таза. Установлено, что СЕФР и основной фактор роста фибробластов (ОФРФ) находятся в тазовых спайках. Это является доказательством того, что факторы роста содействуют развитию спаек и возникновению бесплодия.  


У женщин с эндометриозом в перитонеальной жидкости нарушен баланс клеток, которые обеспечивают резистентность брюшины. Да, в перитонеальной жидкости уменьшается уровень естественных киллеров и повышается содержание ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8. Доказано что ИЛ-1B, активирует ангиогенез у больных с эндометриозом, способствует увеличению уровня фактора некроза опухоли(Фнпa), который усиливает адгезию стромальних клеток эндометриоидных гетеротопий на мезотелий, что инициирующий вживление элементов эндометрия, которые попали в полость малого таза. 


Фактором, который в значительной мере способствует приживленню клеток эндометрия, является нарушение целостности мезотелия, поскольку неповрежденая брюшина является барьером для инвазии.


Гормональный фактор, как причина бесплодия при эндометриозе, без сомнения играет одну из ведущих ролей, однако литературные данные о секреции половых гормонов неоднозначны и, в основном, свидетельствуют об их увеличении, за исключением прогестерона, содержание которого снижается.


При формировании эндометриоидных гетеротопий на брюшине начальный этап эндометриально-мезотелиального взаимодействия носит гормонально зависимый характер. Фоликулин, стимулируя образования коллагеновых фибрилл и межклеточных контактов, провоцирует формирование стойкого комплекса между епителиоцитами эндометрия и эпителиоцитами мезотелия брюшины. Прогестерон, напротив, ослабляет степень взаимодействия эндометриоидного имплантата с мезотелием.


На сегодня установлено, что гормоны не прямо влияют на клетки гормонально зависимых органов, а опосредствовано через факторы роста, экспрессию генов, специфические белки и нарушения процессов пролиферации и апаптоза. Баланс молекулярно генетических показателей процессов пролиферации и апаптоза в очагах  эндометриоза нарушенный. Изучение процессов апаптозу при эндометриозе открывает  новое направление в лечении этой патологии.


КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА.


1.        Внутренний (70-90%) -  тела матки, перешейка, интерстициальных отделов маточных труб. При утолщении стенок матки внутренний эндометриоз  называется аденомиозом.


2.        Внешний (10-30%)


- перитонеальный (яичников, маточных труб, брюшины малого таза);

-экстраперитониальный (шейки матки, вагины, внешних половых органов, ретроцервикальный).

Среди классификаций внешнего эндометриоза наиболее распространенной является классификация А.Асоstа и соавт.(1973). Соответственно ее различают следующие стадии внешнего эндометриоза:


Малые формы:

- одиночные гетеротопии на тазовой брюшине;

- одиночные гетеротопии на яичниках без спаек и рубцов;


Эндометриоз средней тяжести:

- Гетеротопии на поверхности одного или двух яичников с образованием мелких кист;

- Невыраженый периовариальний или перитубарний спаечный процесс;

- Гетеротопии расположены на брюшине внематочного пространства с рубцовым процессом и смещением матки без привлечения к патологическому процессу толстого кишечника;


Тяжелая форма внешнего эндометриоза:

- Ендомнтриоз одного или двух яичников с образованием кист больше 2 см;

- Поражение яичников с выраженным периовариальним и/ или перитубарным спайковим процессом;

- Поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости;

- Поражение брюшины с облитерацией внематочного пространства;

- Поражения крестцово-маточных связок и брюшины внематочного пространства;

- Привлечение к патологическому процессу мочевыводящих путей и / или кишечника.  


СООТВЕТСТВЕННО К МКХ - 10 ВЫДЕЛЯЮТ:

№ 80 Эндометриоз ;

№ 80.0 Эндометриоз матки ( аденомиоз);

№ 80.1 Эндометриоз яичника;

№ 80.2 Эндометриоз маточной трубы ;

№ 80.3 Эндометриоз тазовой брюшины;

№ 80.4 Эндометриоз прямокишково-піхвової перепонки и влагалища;

№ 80.5 Эндометриоз кишечника;

№ 80.6 Эндометриоз кожного рубца;

№ 80.8 Другой эндометиоз;

№ 80.9 Эндометриоз не уточнен.


Во многих странах мира используют классификацию Американского общества фертильности, согласно которой при разнообразных локализациях эндометриоза учитывается степень распространенности, глубина поражения и тяжести заболевания, в соответствии с чем формируют бальную оценку отмеченных параметров. Выделяют четыре стадии заболевания: I - (1-5бал), II- (6-15 баллов), III- (до 16-40 баллов), IV - (40 баллов и больше).


Таблица 1. Классификация эндометриоза ( Американское общество фертильности)

Ендометріоз

<1см

1-3см

      >3см

 

Очеревина

Поверхневий

  1

        2

4

глибокий

            2

        4

6

Яєчники

Правий

Поверхневий

            1

        2

4

глибокий

            4

      16

20

лівий

поверхневий

            1

        2

4

глибокий

            4

       16

20

Облітерація позаматкового простору    

 

Часткова

– 40

Повна

– 40

 

Спайки

Покривають <1/3 

Покривають

<1/3 – 2/3

Покривають

>2/3

яєчники

Правий

Ніжні

1

2

4

Щільні

4

8

16

Лівий

Ніжні

1

2

4

Щільні

4

8

16

труби

Права

Ніжні

1

2

4

Щільні

4

8

16

ліва

Ніжні

1

2

4

щільні

4

8

16

             

 

Примечание. Полностью запаян фимбриальний отдел трубы следует оценивать в 16 баллов.


СООТВ.  к локализации патологического процесса выделяют:

І. Генитальний эндометриоз.

1.Внутренний эндометриоз.

1.1. Эндометриоз тела матки I, II, III ( аденмиоз) стадии в зависимости от глубины поражения миометрию: железистая, кистозная, фиброзная формы (очаговая, узловая, диффузная формы).

1.2. Эндометриоз цервикального канала.

1.3. Ендоментриоз интрамуральной части маточных труб.

2. Внешний эндометриоз.

2.1. Перитонеальный эндометриоз:

    Эндометриоз яичников ( инфильтративная, опухолевая формы);

    Эндометриоз маточных труб;

    Эндометриоз тазовой брюшины ( красные, черные, белые формы);

2.2Экстраперитонеальний эндометриоз:

     Эндометриоз влагалищной части шейки матки;

     Эндометриоз влагалища, вульви;

     Ретроцервикальний эндометриоз;

     Эндометриоз маточных связь ;

     Эндометриоз параметральной, паравезикальной, паракольпальной   клетчатки   без и  с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку.

3. Внутренне-внешний эндометриоз.

4. Совмещеные формы гениального эндометриоза ( гениальный эндометриоз в сочетании с другой гениальной или экстрагенитальной патологией).

II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры но др.).


КЛИНИКА ЭНДОМЕТРИОЗА


Генитальный эндометриоз (ГЕ) характеризуется разнообразием клинического течения от бессимптомного к картине «острого живота». Самым частым клиническим признаком эндометриоза является болевой синдром, связаный с менструальным циклом: перед и усиливается во время менструации.


Полиморфизм симптомов обусловлен разной локализацией очагов ГЕ, степенью их распространения, нарушением функции половых органов, наличием сопутствующей патологии (табл.2).


Таблица 2. Симптомы, которые встречаются при эндометриозе

Таблиця 2. Симптоми, які зустрічаються при ендометріозі

типові

Менше типові

Більше типові

Такі, що зустрічаються рідко

Дисменорея

Диспареунія

Безплідність

Тазові болі

Дисхезія(порушення дефекації)

Менструальна мазня

Дисфункціональні матковотечі

Дизурія

Часті позиви до сечовипускання

Гематурія

Кровотечі з прямої кишки

Гемоптизис (кровохаркання)

Кишкова непрохідність

Водянка нирки та сечовода

Шкіряні вузли

Как правило, при ГЕ боли значительные, интенсивность их растет по мере прогресса заболевания. Больные отмечают слабость, быструю утомляемость, значительную потерю работоспособности, которая приводит к появлению тревоги, страха.


При эндометриозе боли двусторонние, интенсивность их не отвечает тяжести процесса. Ендометриоидна киста яичника  даже больших размеров может не давать болевой симптоматики, а иногда влечет боли, особенно накануне и во время менструации, которые могут сопровождаться рвотой, тошнотой, потерей сознания. При микроперфорации эндометриоидных кист нередко возникают явления перитониту. Для большинства больных на ГЕ матки характерные обильные длительные менструации, метрорагии, чувство тяжести, распирания в нижних отделах живота.


Характер нарушения менструальной функции во многом зависит от локализации очагов эндометриоза, степени поражения гениталий и тазовых органов.


Наиболее частыми является:

-прогрессирующая дисменоррея (при аденомиозе, эндометриозе яичников, тазовой брюшины, крестцово-маточных связь, ретроцервикальном эндометриозе с поражением парапрямокишечной клетчатки и стенки) прямой кишки.

-мено-метроррагия (при аденомиозе в сочетании с миомой матки);

-кровомазання к менструации, контактные кровянистые выделения (при эндометриозе влагалища, шейки матки, шейного канала, эндометриозе яичников, аденомиозе матки);


Для отдельных вариантов эндометриоза, которые характеризуются серьезными нарушениями анатомических структур в участке придатков матки, доказано, что бесплодие становится прямым следствием таких повреждений, как окклюзия маточных труб, спайкова деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальними спайками, прямое повреждение ткани яичников эндометриоидными кистами и другое.


Однако, во многих случаях ендометриоз и бесплодие могут приобретать развитие параллельно от одной или нескольких общих причин. При этом имеют значение заболевания, которые сопровождают эндометриоз. Среди них :


а) нарушение взаимоотношений уровней секреции гормонов (эстрадиол, прогестерон, ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон), которые приводят к неполноценной овуляции и функциональной неполноценности желтого тела и эндометрия;

б) нарушение локального иммунитета;

в) гиперпластические процессы эндометрия, молочной железы, щитовидной железы;

г) доброкачественные новообразования: кисты, миомы, кистомы, которые часто наблюдаются при эндометриозе.


Разные факторы развития бесплодия при эндометриозе можно объединить в такие группы: 1) механические; 2) перитонеальные; 3) иммунологические; 4) эндокринные нарушения.


Для больных характерны не только изменения самочувствия и общего состояния, но и такие психоэмоциональные нарушения, как эмоциональная лабильность (раздражимость, истерия), фобии (тревога, бессонница, недоверчивость), депрессия. Нарушение общего состояния организма приводит к значительному снижению работоспособности женщин. С целью повышения качества диагностики таких нарушений и рационального выбора метода лечения был предложен метод оценки степени тяжести нарушений общего состояния организма  и работоспособности женщины ( бальная система) при ендометриозе.

 


Таблиця 3. Оцінка вираженості болю (по C.M.Mac Laverty, R.W.Shaw, 1995)   

Причина болю

Інтенсивність

Бали

Біль в ділянці таза, не пов’язана із статевим актом чи менструацією

Немає

Слабка, інколи відчуття дискомфорту чи болі перед менструацією.

Помірна, помітний дискомфорт протягом більшої частини циклу.

Сильна протягом усього менструального циклу, хворі вимушені користуватись анальгетиками.

0

1

 

 

2

 

 

3

 

 

 

 

 

Дисменорея

Немає.

Слабка, з деякими порушеннями працездатності.

Помірна, примушує хвору залишатися в ліжку декілька голин в день, інколи – непрацездатність.

Сильна, заставляє хвору залишатися в ліжку цілий день чи декілька днів.

0

1

 

 

2

 

 

 

 

3

 

Диспареунія

Немає.

Слабка, є, але виносима.

Помірна, настільки виражена, що змушує переривати статеві контакти.

Сильна настільки, що змушує уникати статевих контактів.

 

0

1

2

 

 

 

3

 

 

ДИАГНОСТИКА ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА


Несмотря на внедрение в практику современных высокоинформативных методов диагностики, верификация гениального эндометриоза до настоящего времени представляет определенные трудности.


 Наиболее типичными признаками и проявлениями гениального эндометриоза является: Синдром тазовых болей - боли, которые заостряются во время менструаций; бесплодие; дисфункция половых органов (геморрагический синдром, передменстуальный кровомазання, гиперполименоррея, метроррагия); длительное неэффективное лечение хронических воспалительных процессов гениталий; психоневрологические расстройства, нарушения функции смежных органов (дизурия, дисхезия).


Только комплексное обследование пациентки с учетом данных анамнеза, клинических проявлений и общепринятых методов (объективного обследования и результатов специальных методов исследования) дают возможность установить форму локализации и степень распространенности эндометриоза и, соответственно, назначить и успешно провести патогенетически обосновано лечение.


При выяснении анамнеза болезни особенное значение нужно уделять полной характеристике боли, особенностям нарушения менструальной, репродуктивной и сексуальной функции, расстройствам функции смежных органов.


Из анамнеза жизни важно выяснить наследственность, перенесены заболевания в разные вековые периоды, особенности становления менструальной, детородной и сексуальной функций, перенесены манипуляции и операции на гене талиях.


Важное значение имеет общий обзор гениталий и обзор в зеркалах, при которых можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии. Вспомогательными в диагностике является бимануальное, влагалищно-абдоминальное и ректовагинальне исследование. При пальпации матки определяют ее форму, размеры, подвижная, болезненность. Следует обратить внимание на состояние перешейка матки (уплотнение, расширение) и заднего свода влагалища (инфильтрация, рубцовые изменения). При исследовании придатков матки определяют их величину, подвижную, консистенцию. Оценивают состояние крестцово-маточных связь (утолщение, напряжение,болезненность).


Вместе с тем, клиническая картина при ГЕ не всегда отвечает изменениям анатомии пораженных органов и структур. Поэтому особенную актуальность приобретают инструментальные методы диагностики ГЕ, которые дают возможность оценить степень распространения заболевания, тяжесть анатомических нарушений.


Применяют следующие инструментальные методы исследования ГЕ: 1) рентгенологические; 2) урологические (цистоскопия, хромоцистоскопия, радиоизотопная диагностика); 3) УЗД (трансабдоминально и трасвагинально);  4) эндоскопическое исследование (кольпоскопия, ректороманоскопия, лапароскопия); 5)ЯМР томография; 6) цитологический метод исследования; 7) гистология материала, взятого при биопсии.


Ехографичная диагностика диффузной формы эндометриоза матки основывается на следующих критериях:а) увеличение передне-заднего размера матки; б) округлость ее формы; в) появление в миометрии (в канун менструации) аномальных кистозных полостей диаметром 3-5 мм Для повышения информативности УЗ сканирования используют влагалищный датчик. Ехографичними признаками узловой формы эндометриоза тела матки является: появление в стенке матки повышенной эхогенности округлой или овальной формы, наличие в ней небольших анэхогенных включений или кистозных полостей, которые содержат мелкодисперсную массу, не всегда четкие контуры образования, повышенная эхогенность околопереднего контура образования и сниженная около отдаленного.


Для диагностики ГЕ, степени и характера сосудистых нарушений используются доплерометрические исследования кровотока в артериях органов малого таза. Изменения оказываются только при II- III степенях распространения ендометриозу и при его узловой форме. В маточных артериях при аденомиози повышается резистентность сосудов, дополнительные зубцы А, увеличивается длительность на полпериода фазы систолы - индекса Hatle. Последнее является свидетельством включения компенсаторных механизмов. При II-III степенях ГЕ при некомпенсированных изменениях периферической гемодинамики увеличения сопротивления маточных сосудов не  сопровождается увеличением индекса Hatle . 

Из рентгенологических методов диагностики ГЕ используется гистеросальпингография и биконтрастна  гинекография, которую выполняют на 2-3 день по окончании менструации или после диагностического выскабливания. При этом преимущество предоставляется использованию водным растворам рентгенконтрастных веществ.


Наиболее характерным рентгенологическим признаком при внутреннем эндометриозе является наличие законтурных теней разной длины. Форма их зависит от локализации эндометриоидных очагов.


При гистероскопии эндометриоидные клетки оказываются в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизевой оболочки полости матки, при множественной локализации очагов эндометриоза эндоскопическая картина напоминает строение пчелиных сотов. Для узловой формы аденомиоза характерны увеличения и деформация полости матки в результате выбухания ее пораженных стенок, на которых локализуются патологические образования с желтым или бледно-желтым оттенком без четких пределов, иногда с наличием поверхностных ендометриоидних «зениц».


Лапароскопия - наиболее точный и основной метод диагностики в современных условиях. Диагноз обязательно должен подтверждаться гистологически после биопсии эндометриоидных участков взятых во время лапароскопии. Лапароскопия является процедурой первого выбора, поскольку она дает возможность осмотреть всю брюшную полость от Дугласового пространства к диафрагме. Проявления эндометриоза можно легко обнаружить за их типичным видом так называемых «пороховых ожогов», звездчато рубцовых повреждений, которые окружены краснее голубыми имплантами на яичниках и на перитонеальной поверхности матки, мочевого пузыря или тонкой кишки. Характерными «шоколадные», синеватого цвета одно- или двусторонние кисты яичников адгезивный процесс в малому тазу;  спайки между неподвижными фиксированными органами и структурами - под яичнику срастания - между яичником и задним листком широкой связки, задней стенкой вагини, неподвижным отделом сигмовидной кишки. Нетипичными признаками является: петехиальна брюшина, «пламенные пятна», гиперваскулярни зоны, белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью, железистые структуры на брюшине.


Степень распространения внешнего гениального эндометриоза оценивается в баллах.(табл.1)


Микроскопические очаги эндометриоза - это очаги, которые оказываются при гистологическом исследовании на вид неизмененной брюшины. Открытие микроскопических очагов эндометриоза играет важную роль в понимании патогенеза заболевания и его рецидивов после лечения.


Метод ЯМР - томографии  при ГЕ на Т2 позволяет независимо от морфологического строения эндометриоидных гетеротопий определять диффузные образования без четких контуров. В середине этих патологических очагов регистрируют сигналы высокой интенсивности. На Т1 высоко интенсивный сигнал отражается только от ендометриоидних гетеротопий, которые пропитаны кровью.


При подозрении на втяжение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта и  с целью дифференциальной диагностики целесообразно проводить фиброгастроскопию, ирригоскопию, ректороманоскопию.


Биохимические маркеры эндометриоза теперь неизвестны. Уровень СА-125 - вещества, которое синтезируется производными целомического эпителия и является маркером рака яичников, - статистически достоверно повышается при середнетяжкому и тяжелом эндометриозе, и остается в пределах нормы при минимальном и легком процессе. При подозрении на эндометриоз рекомендуется определение онкомаркера дважды: во время менструации и в фоликулиновий фазе менструального цикла. Отношение показателей уровней СА-125 во время менструации к показателю под время фолликула новой фазы более в 1,5 указывает на возможное наличие ендометриоза. Снижение уровня СА-125 может свидетельствовать об эффективности лечения, а повышение в следующем - о рецидиве.


Лечение


Среди лечебных подходов, которые применяются сегодня при эндометриозе есть: наблюдение, паллиативная терапия, гормональное, хирургическое и комбинированное лечение.


При выборе метода лечения необходимо учитывать возраст больной, локализацию и степень распространения эндометриоза, преморбитний фон, выраженность клинических проявлений, длительность заболевания и наличие сопутствующей патологии, репродуктивный анамнез, состояние органов-мишеней (молочных желез, эндометрию, костной ткани), а также переносимость и наличие побочных эффектов препарата.


Принимая во внимание то, что эндометриоз, это заболевание всего организма, а не отдельного органа, терапия должна иметь комплексный характер.  включать:

1.Гормонотерапию;

2. Иммунокоректоры;

3. Ингибиторы простагландинов;

4. Антиоксиданты (комбинация витаминов А, Е, С, Р) комплекс витаминов-антиоксидантов (селмевит, комплевит) ;

5. Физиотерапевтическое лечение.

На сегодня в вопросе лечения ГН как у бесплодных пациенток, так и у больных, которые не намереваются репродуктивных, есть определенный уровень консенсуса.

 

Консенсус відносно лікування синдрому хронічних тазових болей та ендометріозу (Gambone J., Mittman B. et al.,  Fertil. Steril., 2002)

Перша лінія лікування:

-  Моно фазні КОК + нестероїдна протизапальна терапія

При неефективності лікування


Друга лінія лікування:

-  Хірургічне (лапароскопічне або лапаротомне) лікування.

Таблиця 4. Гормональна терапія ендометріозу 

Група препаратів

Основний клінічний результат

Міжнародна назва

Назва препарату

Схема застосування

Протипоказання

1

2

3

4

5

6

Комбіновані естроген-гестогенні препарати

ановуляція

Етінілестрадіол

+ похідні тестостерону або прогестерону

Сучасні моно фазні комбіновані контрацептиви

Циклічний режим – за схемою прийому КОК; пролонгований режим; 24+4; 42+7; 126+7 днів

Тромбоемболії, ІХС; судинні захворювання мозку, значна ліпопротеінемія, гормонально-залежні пухлини, тяжкі хвороби печінки, серповидно-клітинна анемія.

 

Прогестини

Псевдовагітність

Норетистерону ацетат

Норколут, Примольт- Нор

З 5 дня м.ц. по 5-10мгдвічі на день 4-6(8) місяців

Захворювання печінки, схильність до тромбоутворення, пухлини статевих органів

 

 

Медрокси-прогестерону ацетат

Провера, депо-провера

5-10 мг на день – 6 міс.,100-150 мг в/м 1 раз на 2 тиж. -6 міс

Пухлинистатевих органів та молочної залози

 

 

Дідрогестерон

Дуфастон

З 5 дня м.ц. по 5-10 мг на день 4-6 місяців

Підвищена чутливість до компонентів препарату

 

 

Прогестерон мікронізований

Утрожестан

З 5 дня м.ц. по 5-10 мг на день 4-6 місяців

Важкі захворювання печінки, підвищена чутливість до препарату

 

 

Агоністи гонадотропін-релізинговихів гормон

Медикаментозна  кастрація

Трипторелін

Диферилін

З 3 дня циклу по 3,75 мг в/м кожні 28 дні; 11,25 мг 1 раз на 3 міс. до 6 міс.

Підвищена чутливість до компонентів препарату

 

 

Гозерилін

Золадекс

3,6 мг під шкіру передньої чаревної стінки кожні 28 днів до 6 міс.

Підвищена чутливість до компонентів препарату

 

 

Нафареліну  ацетат, бусерелін

Нонапептиди

По 200 мкг інтраназально вранці та ввечері до 6 міс.

Гормонально залежні пухлини

Антагоністи гонадотропінів

Псевдоменопауза

Даназол

Дановал, данол, даноген

400-800 мг на день протягом 6 міс.

Порфірія

 

 

Гестринон

Неместран

По 2,5 двічі на тиждень, протягом 6 міс.

Серцева недостатність. Тяжкі хвороби печінки та нирок, судинні захворювання, порушення обміну речовин

 

Примітки: 1) 24 + 4 (24 дні- прийом, 4 дні – перерва);

2) 42 + 7 ( 42 дні – прийом, 7 днів – перерва);

3) 126+ 7 (126 днів – прийом, 7 днів – перерва);

4) всі препарати протипоказані при вагітності та лактації.

 

Медичними показаннями для використання КОК (M. Silltm et al., 2001) в пролонгованому режимі є ендометіоз, передменструальний синдром, дисфунціональні маткові кровотечі, анемія, синдром полікістозних яєчників, гемофілія, «менструальна» мігрень.

 

Таблиця 5. Прогестерони при лікуванні ендометріозу 

 

Прогестин

Препарати

Дозамг/ доб

КОК або ЗГТмг/доб

Норетистерона ацетат

Примолют-нор

10-20

0,5-0,1

Дієногест

Жанін

Клімодієн

2

2

2

2

Лінестренол

Оргаметрил

5-7,5

0,75-2,5

Дидрогестерон

Дуфастон

20-40

20-40

 

Фемостон

20-60

10-20

МПА

Дивина

10-50

2,5-5,0

 

Антигонадотропины (даназол, данол, дановал, даноген) вызывают искусственную псевдоменопаузу. Действие  их заключается в блокировке выбросов ФСГ и ЛГ при сохранении их базального уровня секреции. Кроме того, даназол подавляет компенсаторное увеличение гонадотропинов. Подобный к данназолу механизм действия имеет гестринон - производный 19-нортестостерона. Имеет более выраженный антигонадотропный эффект, сниженный андрогенный и связанные с ним, побочные эффекты.  Эти препараты применяются в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Суточная доза данная составляет 400-800мг, в отличие от даназола гастрином  применяется не ежедневно, а 2 р в неделю по 2,5мг.  При использовании гестринона и даназола одновременно с ними используются мочегонные (триампур) и гепатопротекторни (гептрал, есселівер-форте) препараты.

Агонисты гонадолиберинов.

В последнее десятилетие с успехом применяются такие декапептиды: диферелин, декапептил, золадекс и нонапептиди: бусерелин, лейпролеин. Эти препараты имеют сильное антигонадотропное действие и вызывают «медикаментозную кастрацию».  Их приложение нуждается в дополнительной коррекции менопаузальних вегето-сосудистых и метаболических нарушений. Максимальный срок непрерывного использования препаратов составляет 6 месяцев.

Табллиця 6. Механізм дії агоністів гонадоліберинів.

  

Антиэстрогены тамоксифен, торемифен (фарестон) используют только при высокой или умеренной гиперэстрогении. Доза составляет 10 мг 2 раза на день, в течение 6 месяцев. При гипоэстрогении тамоксифен стимулирует синтез естрогенив.

Ингибиторы простагландинив. В связи с тем, что ендометриоидные очаги имеет мало эстроген- и прогестеронсвязаных рецепторов, гормонотерапия может быть малоэффективной. Инактивация этих рецепторов связана с высокой концентрацией простагландинив F2a в патологических имплантах. Поэтому назначения нестероидных  противовоспалительных препаратов, которые блокируют синтез циклооксигеназы, и повышают чувствительность  очагов эндометриоза до действия гестагенов является патогенетически целесообразным. Используются индометацин, фленсан, диклофенак и тд.


Энзимотерапия. Хорошо совмещается в комплексной терапии эндометриоза назначения  препаратов Энзимов – вобензима и флогензима. Используются самостоятельные курсы энзимотерапии в перерывах между другими медикаментозными методами лечения, или в  сочетании из гестагенами, а также в реабилитации послеоперационных больных.  Препараты энзимов обеспечивают как имуномоделюючий, так и локальный эффект ( улучшение микроциркуляции, снятия отека, рассасывания гематом, соединений). Позитивный эффект использования флогензиму в послеоперационном периоде курсом на 1-2 месяца по 2 таблетки 3 раза на день проявлялся в уменьшении болевого синдрома, уменьшении болевого синдрома, отека яичников, после операции, возобновлении менструального цикла.

Иммунотерапия. Поскольку одной из патогенетических ланок эндометриоза есть гиперактивация макрофагов и повышение активности местного иммунитета и иммунной системы в целом, это обосновывает необходимость применения методов общей и местной имунокорекции. Общесистемное применение иммуномодуляторов, которые способствуют эндогенной выработке ИЛ-12 и гама-интерферона (циклоферон 12,5% по 2 мл вв10 иньекций или лаферон по 5 млн ОД  внутришнем?язово 5-7 ин?єкцій  виферон ли 500000 МО в свечах per rectum 5 дней). Целесообразным является использование иглорефлексотерапии. Аппаратной физиотерапии. Физиотерапевтические процедуры направлены на активацию обменных процессов, уменьшения явлений воспаления, предупреждения развития наследственного процесса, возобновления регулирующих связей, между центрами управления и органами-мишенями репродуктивной системы (лазеротерапия, ультразвук в импульсном режиме, постоянное и переменное магнитное поле, электрофорез йода и цинка, радоновые ванны пригиперестрогении, микроклизмы и влагалищные орошение). У женщин с бесплодием по окончании гормонотерапии эндометриоза применяется терапия, которая направлена на коррекцию гормонального дисбаланса и стимуляцию овуляции.

При безуспешном консервативном лечении эндометриоза показано хирургическое вмешательство (лапароскопия или лапаротомия).  Хирургическое вмешательства гениального эндометриоза было и остается единственным методом, который позволяет удалить механически или уничтожить с помощью лазерного, електро- или термовплива сам морфологический субстрат эндометриоза. Медикаментозная терапия до- и в после операционном периоде дает возможность оптимизировать результаты хирургического лечения. В вопросе о выборе объема вмешательства в последние годы считается, что даже при распространенных формах эндометриоза у женщин. Заинтересованных в возобновлении генеративной функции, нужно придерживаться принципов реконструктиво-пластичной консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения.  Выбор метода и объема хирургического вмешательства определяется индивидуально, в зависимости от локализации и распространения эндометриоидного процесса, втяжения кишечника и мочевого пузыря, а также желания сохранить или возобновить репродуктивную функцию. В этой связи хирург перед оперативным вмешательством должен избрать и обосновать хирургический доступ в каждой конкретной ситуации (лапаротомия или лапароскопия), который обеспечивает необходимые условия для выполнения операции и достижения ее цели. Целью лапароскопического лечения является удаление всех видимых очагов и возобновление нормальных анатомических взаимоотношений у порхнини таза.  При распространенных и соединенных формах эндометриоза с нарушением функции или поражением эндометриозом соседних органов (мочеточники, кишечник, мочевой пузырь). При больших размерах ендометриоидних кист, сочетания эндометриоза, с другими гинекологическими заболеваниями, для адекватного лечения которых необходимо применять хирургические методы, и в то же время  при отсутствию условий для выполнения операции в полном объеме лапароскопический – методом выбора является лапаротомия.  Выделяют абсолютные и относительные показания к оперативному лечению больных внутренним эндометриозом. К абсолютным относят сочетание ГЕ с заболеваниями внутренних органов, которые требуют хирургического вмешательства (гиперпластическими процессами яичников и/або предраком эндометрию,  лейомиома матки, с быстрым ростом; тяжелая дисплазия шейки матки, атипичная гиперплазия эндометрия, ендометриоидни кисты яичников размером больше 5 см, которые стабильно функционируют, привлечение к патологическому процессу других органов и систем с нарушением их функции, гнойное поражение дополнений матки, пораженных эндометриозом, спайковий процесс с привлечением ампулярних отделов маточных труб, сопутствующий эндометриозу, который является основной причиной бесплодности; эндометриоз пупка, эндометриоз послеоперационного рубца, соединения эндометриоза, с некоторыми аномалиями половых органов, наличие соматической патологии, которое исключает возможность длительной гормонотерапии). Среди относительных показаний выделяют наличие «бессимптомной» лейомиомы матки в сочетании с атипичной гиперплазиеюендометрия в возрасте младший 40 лет, ІІІ степень распространенности ГЕ, отсутствие эффекта, от медикаментозного лечения, которое проводилось непрерывно в течение 6 месяцев.   При внутреннем эндометриозе ІІІ степени (аденомиоз), когда ендометриоидна ткань прорастает через всю толщу миометрия    к серозной оболочке, гормональное лечение не достигает цели, потому в таких случаях показано хирургическое лечение – неполная гистеректомия, а при эндометриозе истмико-цервикального отдела – полная гистеректомия. При эндометриозе шейки матки у больных репродуктивного возраста при наличии одиночных поверхностных очагов целесообразным является их удаление с использованием крио- или лазерной деструкции со следующим кольпоскопичним мониторингом и гормонотерапией. Принято считать, что лечение больных на перитонеальный ГЕ (поражение яичников, маточных труб, связочного аппарата матки, брюшины) должен быть комбинированным, то есть включать как хирургическое вмешательство, так и консервативную терапию. Методом выбора при лечении бесплодия у больных эндометриозом должно быть эндоскопическое вмешательство. Преимуществами этого метода является минимальная травматичнисть и кровопотеря, беспечность при соблюдении правил оперативной техники и достаточном опыте хирурга, а также сокращение послеоперационного периода. Наиболее важным преимуществом этого метода является визуальный контроль который позволяет  выполнить полную ликвидацию очагов эндометриоза. Электрокоагуляция отдельных очагов эндометриоза проводится с использованием моно- и биполярных электродов. Малые (до 2 см) эндометриомы следует разрезать, эвакуировать содержимое,  тщательным образом вылущивать оболочку пухлино подобного образования и/или быть коагулирующим ее ложе. Иногда, с целью удаления ендометриоми, выполняют резекцию яичника. Ендометриоидни импланти часто размещаются поблизости жизненно важных органов, что создает определенные трудности для коагуляции таких имплантив через опасность повреждения прилегающих органов и анатомических структур. За показаниями возможна лапароскопическая коагуляция и, в некоторых случаях, пересечение крестцово-маточных связок, что позволяет уменьшить болевой синдром. Однако лечение с применением только ендохирургичних технологий полностью не разрешает проблему эндометриоза, потому необходимое его сочетание с выше отмеченными методами консервативной терапии.  Критерии эффективности лечения: отсутствие рецидивов заболевания; возобновление репродуктивной функции; позитивная динамика качества жизни.



Обновлен 04 мар 2015. Создан 20 июн 2014



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin