Cпособы и алгоритм остановки кровотечения при тяжелых формах преэклампсии




АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ  КРОВОТЕЧЕНИЙ

при тяжелых формах преэклампсии

 

I. Диагностические критерии расстройств тканевой перфузии при тяжелой преэклампсии

 

В патогенезе острых расстройств кровообращения и  адекватной перфузии тканей при тяжелой преэклампсии, играет роль аутоиммунный системный эндотелиоз на фоне длительно существующего спазма приводящих артериол. Для оценки органной перфузии у больных с преэклампсией тяжелой степени тяжести существуют несколько главных параметров  доступных для измерения и вычисления в родильном доме

1.Уровень сознания по шкале ком Глазго

2.Степень гидратации ( уровень центрального венозного давления, выраженность отечного синдрома).

3.Показатели центральной гемодинамики (сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов, среднее артериальное давление)

4.Показатели газового состава крови

5.Показатель тканевой гипоксии - наличие лактат- ацидоза

6.Показатели ренальной функции: темп диуреза, креатинин и мочевина крови. 

7. Степень гемостазиологических расстройств (стадия -ДВС синдрома)

8. Общий гемоглобин крови, гематокрит крови

 

Особенности терапии кровотечений при тяжелой преэклампсии

Терапия при острых кровотечениях на фоне тяжелой преэклампсии имеет некоторые особенности.

1.Приоритетным является тщательный мониторинг степени гидратации, состав инфузионных сред, ориентация на постепенное объемное восполнение сосудистого русла препаратами гидроксиэтилкрахмалов и изотоничных солевых растворов с тем, чтобы добиться  перераспределения сосудистой жидкости интравазально, а затем восполнять глобулярно.

2.Принципиально терапия должна быть заместительной. Непременное условие обеспечения адекватной инфузионно - трансфузионной терапии - добиться эукинеза кровообращения, поддерживать необходимый ОЦП, проводить лечение ДВС синдрома крови. Выбирая инфузионную терапию, анестезиологу необходимо учитывать весьма противоречивые факторы. С одной стороны, значительная тканевая гипергидратация заставляет резко ограничивать количество вводимой жидкости. С другой - снижение ОЦК, которое обусловлено не только генерализованным спазмом сосудов, но и кровопотерей, которая часто визуально бывает весьма незначительной, приводит к значительной гипоперфузии и ишемии органов и тканей.

3.Учитывая  наличие исходной гемоконцентрации на фоне гиповолемии и тканевой гипергидратации, наличие ДВС синдрома и повышенную чувствительность органов и тканей к кровопотери, показатель исходного гемоглобина у таких пациентов считать не истинным. Восполнение кровопотери эритроцитами считать срочной процедурой.  Формула уточнения истинного гемоглобина: показатель исходного гемоглобина – 20 г/л. Исходя из этого положения, контроль гемоглобина крови  осуществлять каждые 30 минут во время кровотечения и своевременно восполнять объем циркулирующих эритроцитов, поддерживая значения расчётного истинного гемоглобина не ниже 90 г/л, гематокрит не ниже 0,28-0,3 с целью  профилактики и лечения нарушений кислородотранспортной функции. Использовать для этих целей свежеприготовленную (3-5 дней) эритроцитную массу или взвесь, лучше лейкофильтрованную, или воспользоваться лейкофильтром.

4. Поддерживать адекватные параметры центральной гемодинамики.

 

Лечение кровотечения у больных с преэклампсией тяжелой степени тяжести

1.Мобилизация всего свободного персонала (вызвать опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, врача- лаборанта

2.Оценка объема кровопотери, должна включать: расчет индекса Альговера, по формуле Мoore ( - 20 г/л от исходного гемоглобина), расчет потерянного ОЦК по классификации Американского колледжа хирургов 1982г.

3. Оценка жизненно-важных функций организма (уровень сознания, АД, пульс, температура, частота дыхания, темп диуреза).

4. Катетеризация 1-2 периферических вен венозными катетерами (№14-16G)

5. Определение группы крови и резус-фактора

6.Начало инфузионно-трансфузионной терапии по общему протоколу лечения акушерских кровотечений, стартовые растворы-кристаллоиды.

7.Не использовать  гипоосмолярные растворы, растворы глюкозы, декстраны

8. Пункция и катетеризация центральной вены по методу Сельдингера, измерение ЦВД.

9. При выраженной гиповолемии (отрицательное ЦВД, ЦВД 0+4 см.вод.ст.) продолжать инфузионную терапию быстро капельно со скоростью необходимой для быстрого восполнения кровеносного русла и ликвидации гиповолемии, стабилизации системной гемодинамики

10. Обеспечить постоянный мониторинг  ЦВД.  Аускультация легких  не реже 1 раза за  30 минут

11. Добиться адекватного диуреза не менее 50мл/час. При суммарном объеме инфузии более 1 ОЦК и темпе диуреза менее 1 мл/кг/час принять меры к стимуляции диуреза (эуфиллин, лазикс).

12.Гипотензивную терапию начинать после восполнения ОЦК

13. Не использовать нефротоксичные препараты (рентгеноконтрастные вещества, нестероидные противовоспалительные, некоторые антибиотики)

14.Контроль ЦВД и аускультация легких  каждые 30минут

15.По достижении ЦВД+5-6см.вод. столба ограничить темп инфузии текущими патологическими потерями

16.Контроль сатурации крови, газового состава крови.

17.Основной параметр для определения темпа инфузии - ЦВД. При ЦВД до + 4 см. вод. ст. инфузия проводится струйно, при ЦВД более 12 см. вод.ст. принять меры к разгрузке малого круга кровообращения

18. При сохраняющейся нестабильности гемодинамики на фоне выполненного хирургического гемостаза и объеме инфузии более 1 ОЦК начать инотропную поддержку дофамином в начальной дозе 5 мкг/кг/мин. с дальнейшей коррекцией дозы по клинической ситуации

19. При кровопотере 20мл/кг и более применять

а. Глюкокортикостероиды в дозе 5мг/кг болюс, затем дексаметазон не более 28 мг  в сутки по показаниям.

в. Ингибиторы протеаз Гордокс 10 000 ед/кг болюс, затем по 100 000 ед/час до прекращения клинических проявлений ДВС синдрома.

20. Введение СЗП в дозе 10мл/кг при выполненном хирургическом гемостазе, обеспечивает достаточные коагулянтные свойства крови на 8-12 часов, введение СЗП с целью восполнения факторов свертывания крови в дозе менее 5мл/кг терапевтического эффекта не оказывает. Вывод: Никогда не переливать  СЗП в дозе менее 10мл/кг

21.Инфузионно - трансфузионную терапию проводить по следующему протоколу, в соответствие с имеющимся дефицитом ОЦК, (примечание: все растворы для инфузии должны быть подогреты до температуры 33-35 С0)

 

1 класс 15% ОЦК

До 10мл/кг

2 класс 30% ОЦК

До 20мл/кг

3 класс 40% ОЦК

До 30 мл/кг

4 класс более 40% ОЦК

Более 30мл/кг

Стабизол 6%

Стабизол 6% 1000мл

Стабизол 1000мл

Рефортан 6% 1000мл

Кристаллоиды 500мл

Кристаллоиды 1000мл

Рефортан 6% 500мл

Кристаллоиды 1500-2000мл

 

Рефортан 6%500

Кристаллоиды 1000-1500мл

СЗП 1500-2000мл

 

 

СЗП 1000-1200мл

 

 

 

 

Стабизол 1000мл

 

 

Поддерживать уровень гемоглобина восполнением ОЦЭ, плазмы и тромбоцитарной массы при любом классе кровопотери, ориентируясь на следующие показатели: гемоглобин не ниже 90г/л, гематокрита не менее 30%, уровня тромбоцитов не ниже 70*109, Фибриногена не менее 1,5 г/л.

 

 



Создан 27 ноя 2014



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin