Лечение анальной трещины. Морфология, Диагностика, Радикальное хирургическое лечение.




Анальная трещина

 

Первое упоминание на русском языке о трещине заднего прохода  приведено в 1863 году в докторской диссертации Г. Петрова «О трещинах в заднем проходе».


Этиология и патогенез анальной трещины

Причиной возникновения анальной трещины является механическое повреждение слизистой оболочки анального канала твердыми частицами кала (кость, шелуха семечек, косточки фруктов и пр.). Особенно  подвержена травматизации рыхлая, отечная слизистая оболочка, со сниженными эластическими свойствами, какая бывает при хронических проктитах, проктосигмоидитах, а также  энтероколитах и др. воспалительных заболеваниях тонкой и толстой  кишки.

Непосредственной причиной разрыва слизистой оболочки анального канала  и образования трещины обычно служит запор.  Анальную трещину, существующую до 1 месяца называют острой. Для хронической анальной  трещины характерна длительность заболевания  более 1 месяца.

Сильная боль  в момент разрыва слизистой оболочки при прохождении плотного калового комка вызывает резкий спазм  сфинктера заднего прохода. При наличии хронической трещины сфинктер находится в состоянии повышенного тонуса и между болевыми приступами.  В норме тонус сфинктера равен 500-550 граммам. У больных, страдающих  хронической анальной трещиной, тонус сфинктера в покое равен 800-900граммам, а во время максимального спазма в период боли – до 1000 граммов. Повышенный тонус сфинктера усиливает боль, вызывает запор, мешает заживлению трещины. Возникает порочный круг. Кроме того, длительное тоническое сокращение мышцы сфинктера вызывает замещение ее волокон соединительной тканью. Возникает фиброз сфинктера, который усугубляет имеющийся  запор.


Морфология анальной трещины

Анальная трещина выглядит как  дефект слизистой оболочки анального канала  щелевидной формы. Расположена она между линией Хилтона дистально и гребешковой линией проксимально. Иначе говоря, одним своим концом анальная трещина расположена на коже, другим – на слизистой оболочке анального канала. Редко бывает несколько анальных трещин (4%). Длина ее обычно составляет   1,0-1,5 см, ширина 2-4 мм, глубина 2-3 мм. Если трещина существует несколько месяцев, в результате хронического воспаления ее стенки и дно покрываются грануляциями, которые с течением времени превращаются в белесоватые рубцы. У наружного, а иногда и  у внутреннего углов трещины образуются так называемые «сигнальные» или «сторожевые» бугорки. Они представляют собой выросты соединительной ткани  в 1-2 мм,  покрытые слизистой.


Клииника хронической анальной трещины

Хроническая анальная трещина проявляет себя типичной клинической картиной

Жалобы:

-              боль резкая, «кинжальная» в заднем проходе с иррадиацией в крестец, промежность при дефекации и после нее;

-              незначительное кровотечение при дефекации, чаще в виде полоски алого цвета на кале;

-              запоры – дефекация 1 раз в 2-3 дня. Больной стремится задержать стул, чтобы избежать боли.

-              признаки сопутствующего колита – метеоризм после употребления грубой острой пищи, молока; боли в животе периодические схваткообразные,  чаще без четкой локализации; чередование запоров с поносами и пр.

-              признаки сопутствующего гастрита, гестродуоденита и пр. 

Анамнез

Течение заболеваниеот нескольких месяцев до нескольких лет. Часто  - безуспешное амбулаторное консервативное лечение у хирурга общего профиля.

Триада симптомов (по В. Д. Федорову): 1) боль в заднем проходе при дефекации и после нее; 2) кровотечение при дефекации в виде полоски алого цвета на кале; 3) спазм сфинктера. Нередко сочетание признаков хронической анальной трещины и хронического геморроя.


Диагностика анальной трещины


Анальная трещина выявляется при осмотре заднего прохода. Необходимо раздвинуть перианальные радиальные складки кожи. Трещина видна на границе кожи и слизистой в виде дефекта мягких тканей, «язвы» щелевидной или треугольной формы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 13. Наиболее частое расположение хронической анальной трещины по окружности анального канала

 

Более частое расположение трещины на 6 и 12 часах объясняется,   во-первых, худшими условиями кровоснабжения слизистой оболочки в этих областях –  здесь легче наступает ишемия при спазме сфинктера; во-вторых  - основное давление каловых масс    при  эвакуации содержимого ампулы приходится на заднюю стенку анального канала и она чаще повреждается.       

    

Лечение анальной трещины

Острую анальную трещину лечат консервативно: диета (исключение острой пищи и алкоголя, прием большого количества  грубой клетчатки), ежедневные очистительные клизмы, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, препараты груп­пы метилурацила. Применяются указанные лекарственные средства per os  и в виде анальных свечей. Используются лечебные микрок­лизмы с антисептиками (фурациллин, 0,3% раствор колларгола), официнальные мази для ректального введения (ультрапрокт, проктигливенол, гепатромбин, препарат Н) физиолечение.

При неуспехе консервативного лечения в течение 2-3 недель, а также при хронической анальной трещине применяют оперативное лечение.   

 

Радикальное хирургическое лечение

Показания: хроническая анальная трещина.  

Противопоказания: тяжелая сопутствующая соматическая патология.   Обезболивание: наркоз, спинномозговая анестезия.     Проводится в стационаре в плановом порядке. Обезболивание – внутривенный,масочный наркоз, СПА.

Выполняют иссече­ние хронической анальной трещины в просвет прямой кишки по Габриелю и заднюю дозированную сфинктеротомию. Этапы операции.

-Дивульсия заднего прохода (рис. 14 - А),

-Иссечение анальной трещины (рис. 14 - Б),

-Задняя дозированная сфинктеротомия (рис. 14 - В).

 

 

 

 

А

Б

 

 

 

 

 

 

В

 

 

     

 

Рис. 14. Иссечение анальной трещины по Габриэлю (Из Рыжих А. Н., 1968).

 

Применяют и боковую подкожную сфинктеротомию. Дозированная  сфинктеротомия вызывает кратковременный парез анальных сфинктеров, чем достигается покой анального жома. Условия для заживления трещины становятся более благоприятными.

У мужчин рассекают сфинктер на глубину 0,8 см, у женщин - 0,5 см. При сочетании хронического комбинированного геморроя (с пока­заниями к оперативному лечению) и хронической анальной трещины производят одномоментную комбинированную операцию: геморроидэкто­мию с полным восстановлением слизистой анального канала и иссече­ние трещины в просвет прямой кишки с задней дозированной сфинкте­ротомией. Недостатки оперативного вмешательства: Длительный болевой синдроми. Заживление раны вторичным натяжением довольно длительное. Пребывание в стационаре – не менее 6-7 дней. Нетрудоспособность – до 3-х недель.

В связи с этим в настоящее время все более широко применяется инфракрасная коагуляция острой и хронической анальной трещины.


Ифракрасная фотокоагуляция хронической анальной трещины

Показания: острая и хронический анальная трещина  

Противопоказания: нет.  

Обезболивание: наркоз, спинномозговая анестезия. Проводится в стационаре в плановом порядке. Аппарат:  инфракрасный коагулятор

 


 

 

Lumatec (схема).

Производится неполная дивульсия анального жома ректальным зеркалом (рис 14-А).  Целесообразнее использовать операционный аноскоп. Наконечником аппарата производится коагуляция стенок и дна трещины (рис 15).

Чаще всего, заживление трещины происходит после  первой процедуры. Иногда требуется 2 вмешательства. Пребывание пациента в стационаре – 3 дня. Диета в послеоперационном периоде – стол № 1 по Певзнеру в течение 3-4 дней. Режим – общий. Период нетрудоспособности 7-10 дней.



Обновлен 12 дек 2014. Создан 02 дек 2014



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin