Виды, диагностика, профилактика и лечение геморроя.




Геморрой


Термин «геморрой» введен в медицину Гиппократом: haiμa (греч.)-кровь, rheo (греч.)-теку, истекаю. Таким образом, дословный перевод слова геморрой haiμarheoides, - это истечение крови, кровотечение. Основной  признак заболевания – ректальные кровотечения. Древнерусское, теперь уже вышедшее из употребления название этой болезни – почечуй, произошло тоже от корня  «теку» (течь, потечь, почечуй).


Классификация  геморроя


(Государственного научного центра колопроктологии, Москва, 2001.)


I.  По локализации

1. Внутренний геморрой

2. Наружный геморрой

3. Комбинированный геморрой


II.   По клиническом проявлениям

1. Бессимптомный геморрой

2. Геморрой у беременных.

3. Хронический геморрой:


1 стадия  ректальные кровотечения без выпадения внутренних         геморроидальных узлов;


2 стадия – узлы выпадают при дефекации, а затем, после дефекации самостоятельно, волевым сокращением сфинктера вправляются в анальный канал (с кровотечением или без него);


3 стадия - узлы выпадают при дефекации, имеется необходимость их     ручного вправления в анальный канал после дефекации(с кровотечением или без него);


4 стадия  -  постоянное выпадение внутренних узлов при    дефекации или физической нагрузке и неудержание их в  анальном канале после ручного вправления (с кровотечением или без него).

 

Острый геморрой:

1 степень, 2 степень, 3 степень,  4 степень.


Этиология и патогенез геморроя


До середины прошлого века считалось, что геморрой – патология обычных вен прямой кишки, их варикозное расширение (по аналогии с варикозным расширением вен пищевода или нижних конечностей). В последние 40-50 лет представление о патогенезе геморроя кардинально изменилось.


Геморроидальные узлы возникают вследствие избыточного развития пещеристой ткани в области коллекторов из-за постоянного патологического переполнения кровью кавернозных вен. Причины гиперплазии кавернозной ткани - затруднение оттока крови по прямокишечным венам, а также  усиление артериального притока по прямокишечным артериям.


Затруднение оттока крови по прямокишечным венам возникает по следующим причинам:


- Систематическое повышение внутрибрюшного давления из-за сокращения мышц передней стенки живота – хронические запоры,  работа, связанная с поднятием тяжести.


- Механическое сдавление вен таза  -  работа  в положении «сидя», опухоли брюшной полости, воспалительные инфильтраты малого таза.


-  Беременность и роды при врожденной недостаточности  строения венозной системы. В  конце 1 или в начале 2 триместра беременности  происходит дополнительное сдавление вен малого таза беременной маткой. Длительный потужной период родов вызывает  резкое повышение внутрибрюшного давления и затруднение оттока по венам таза.


-    Портальная гипертензия


Избыточный  приток  артериальной крови возникает по следующим причинам:


-постоянное употребление раздражающей острой пищи, богатой специями,   чесноком, уксусом и пр.;


- неумеренный, частый прием алкоголя;


-системное повышение артериального давления при гипертонической    болезни.


    Указанные механизмы  приводят к избыточному развитию кавернозной ткани и формированию увеличенных геморроидальных узлов. Покрывающая их слизистая оболочка, становится тонкой и ранимой. Плотные каловые массы легко повреждают ее при затрудненной дефекации.  Возникает ректальное кровотечение. Поскольку кавернозные вены заполняются артериальной кровью из впадающих в них улитковых артерий, кровотечение при геморрое носит артериальный характер.


В механизме выпадения внутренних геморроидальных узлов имеет значение механический (дистрофический) фактор. Дистрофические процессы происходят  в  соединительной ткани подслизистого слоя  и в  связке Паркса, удерживающей кавернозные тельца в анальном канале. Происходит постепенное «соскальзывание» увеличенных внутренних геморроидальных узлов  относительно  подслизистой основы  и их выпадение из анального канала при  сокращении мышц тазового дна.


Клиническая картина.


Клиническая картина заболевания зависит от формы геморроя, согласно приведенной классификации.


Бессимптомный геморрой


У определенного числа лиц при пальцевом ректальном исследовании или при аноскопии, ректороманоскопии фиброколоноскопии в стенках анального канала на 3,7,11,  часах условного циферблата выявляются 3 выпячивания слизистой (формирующиеся внутренние геморроидальные узлы), мягкие, подвижные, безболезненные, не кровоточащие.


Такие пациенты – группа риска. Лечение не требуется. Профилактика: борьба с запорами, специальные физические упражнения – гимнастика сфинктера, отказ от частого приема алкоголя, исключение острой пищи.


Геморрой у беременных


Причины: частые запоры, сдавление тазовых вен маткой, сильные потуги.

Геморрой возникает у каждой пятой беременной женщины (Мун Н. В., 1984). При этом в половине случаев – это бессимптомный геморрой (жалоб нет, но при эндоскопии в типичных зонах анального канала обнаруживаются незначительно увеличенные внутренние геморроидальные узлы без признаков кровотечения).


Часто сочетание геморроя беременных и варикозного расширения вен нижних конечностей.


При бессимптомном геморрое у беременных лечение не требуется. Необходимы профилактические меры (см. выше).


При появлении типичного геморроидального синдрома – а)небольшие интермиттирующие кровотечения алой кровью каплями во время дефекации; б) выпадение внутренних геморроидальных узлов 1 стадии (самопроизвольно вправляющихся в анальный канал после прохождения кала); в)незначительные, периодические ноющие боли в анальном канале, чаще  до дефекации, – показано только консервативное лечение (см. ниже). Малоинвазивные вмешательства и оперативное лечение не применяется (Ривкин В. Л., 2001).


Хронический геморрой


Классический геморроидальный синдром включает в себя жалобы на :


А). Небольшие интермиттирующие кровотечения алой кровью напряженными  каплями или струйкой. Геморроидальные кровотечения начинаются обычно одновременно с началом дефекации. Выделение крови, обычно, прекращается после прохождения кала через задний проход, т. к. слизистая над дефектом стенки узла склеивается. Если в течение нескольких дней у больного будет мягкий стул, то склеившаяся рана рубцуется, и кровотечение может не повторяется в течение нескольких недель. Анальные кровотечения встречаются у 85% больных геморроем.


Б). Второй симптом, характерный для хронического геморроя, - выпадение увеличенных внутренних геморроидальных узлов за пределы заднего прохода. Это происходит во время дефекации, чаще после  длительного запора. При 2 стадии заболевания, после стула, узлы самостоятельно вправляются в прямую кишку. В случаях далеко зашедшего патологического процесса, для вправления выпавших узлов требуется ручное пособие (3стадия). 4 стадия  это  постоянное выпадение внутренних узлов при дефекации или при малейшей физической нагрузке и неудержание их в анальном канале после ручного вправления Незначительные, периодические ноющие боли в анальном канале, чаще  до дефекации. Это может сочетаться с чувством влажности, жжения, зудом в промежности, повышенной чувствительностью перианальной кожи.


Анамнез заболевания.

 

Течение болезни многолетнее. У женщин начало заболевания часто связано с беременностью и родами, у мужчин – с началом тяжелой постоянной физической нагрузки.


Анамнез жизни.


Работа, связанная с длительным положением «сидя», с постоянной переноской тяжестей, с невозможностью регулярно опорожнять прямую кишку. Имеет значение склонность к постоянному употреблению острых приправ к пище, алкоголя. Хронический геморрой может развиться в результате длительного течения гипертонической болезни, портальной гипертензии.

 

Диагностика.


- Осмотр заднего прохода. Увеличенные наружные геморроидальные узлы  легко заметны под перианальной кожей, могут быть несколько синюшны, мягкие на ощупь, легко спадаются при пальпации, безболезненны. При осмотре проводится дифференциальная диагностика хронического геморроя и хронической анальной трещины


- Пальцевое ректальное исследование. Тонус сфинктера сохранен или может быть несколько снижен при выпадении внутренних узлов 2 –3 степени. Увеличенные внутренние узлы пальпируются в виде мягких, подвижных «складок» слизистой на 3, 7, 11 часах по условному циферблату в положении пациента на спине в проктологическом кресле. Возможно исследование в коленно-локтевом положении.


- Инструментальное исследование. Обязательна ректороманоскопия жестким ректороманоскопом или фиброколоноскопия, т.к. под маской геморроя может скрываться, прежде всего, рак прямой кишки, а также доброкачественные ее опухоли, полипы  и другие поражения толстой кишки, требующие другой тактики лечения.


Окончательный диагноз геморроя может выставить только квалифицированный хирург-проктолог (от греч. proktos – задний проход). Беседа с пациентом, наружный осмотр, обязательное пальцевое исследование прямой кишки, осмотр анального канала и геморроидальной зоны аноскопом – вот простые и информативные диагностические приемы, позволяющие определить правильный диагноз. Кровотечение из прямой кишки является грозным симптомом, который характерен  и для других серьезных заболеваний толстой кишки, и, прежде всего, для колоректального рака. Поэтому, при появлении малейших признаков крови из заднего прохода или патологических образований в этой же области врач любой специальности должен убедить пациента немедленно обратиться к хирургу-проктологу.


Лечение хронического геморроя


Все ведущие проктологи мира рекомендуют начинать лечение хронического геморроя с консервативных   мероприятий. В странах Европы и США считается, что консервативная терапия показана 20–45% пациентов страдающих  геморроем.


Консервативное лечение


Прежде всего, необходимо выявить особенности трудовой деятельности  пациента и его образа жизни. Многие профессии – шоферы, «компьютерщики», телефонистки, и некоторые другие связаны с повышенным риском заболевания геморроем. Однообразная работа в положении сидя связана с застоем крови в венах таза и переполнению кавернозных телец прямой кишки. Этому же способствует запор, связанный с образом жизни и привычками, неумеренный прием алкоголя и острой пищи. Пациенту следует рекомендовать периодические «технологические» перерывы в течение рабочего дня со сменой положения тела, отказ от острой пищи и ограничения в употреблении алкоголя.


     Лечебные клизмы нужно считать активным методом не только профилактики осложнений, но и лечения различных форм геморроя. В хронической стадии при наличии кровотечений, болей при дефекации клизмы размягчают каловый комок, делают его жидким, скользящим.


Особенно эффективны клизмы, которые содержат лекарственные препараты на основе растительных масел - подсолнечного, оливкового, персикового, облепихового.


Проходящее после клизмы через анальное кольцо жидкое растительное масло с включенными в нее кусочками кала не так раздражает геморроидальные узлы, как объемистая, сухая, плотная каловая пробка при самостоятельной дефекации, без клизмы. Стул с масляной клизмой дает возможность больному меньше напрягать брюшной пресс. Сфинктер растягивается в значительно меньшей степени. Давление в венах малого таза не достигает высокого уровня. Вследствие этого не происходит выпадения геморроидальных узлов во время дефекации. Меньше травмируются слизистая оболочка, покрывающая узлы. Геморроидальные кровотечения прекращаются.


Ректальные свечи. Наряду с клизмами, проктологи широко используют различные лекарственные препараты в виде ректальных свечей. Это традиционные прописи с адреналином, белладонной, папаверином, новокаином, анестезином, тромбином, ихтиолом, маслом какао. Эти препараты оказывают сосудосуживающе, спазмолитическое, обезболивающее и кровоостанавливающее  действие, смягчающее симптомы хронического геморроя.    В основном, рекомендуются готовые, официнальные свечи: анузол, проктогливенол, проктоседил, препарат «Г» и др. Другие, необходимые компоненты лечения, назначают в таблетках, инъекциях:


При единичных, незначительных ректальных кровотечениях без выпадения узлов проводится  рутинная гемостатическая терапия: кальция глюконат (per os, вм), кальция хлорид (в/в), викасол (per os, вм), эпсилон-аминокапроновая кислота (в/в, капельно), дицинон (в/м), адреналин в виде свечей.


Малоинвазивные методы лечения хронического геморроя


В последние 5– 10 лет среди проктологов-практиков  получили широкое распространение так называемые малоинвазивные паллиативные вмешательства при хроническом геморрое  (Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л., 2000, Abcarion H. et al., 1994), которые  возможно производить в амбулаторных условиях:


- склеротерапия внутренних не выпадающих кровоточащих        геморроидальных узлов;

- лигирование выпадающих внутренних узлов путем сдавления их сосудистой «ножки» латексной шайбой с помощью выкуумного лигатора;

- инфракрасная фотокоагуляция внутренних геморроидальных узлов.


Подобные вмешательства, по данным зарубежных авторов, выполняются у 79-83%  пациентов с классическим геморроидальным синдромом, и лишь у 20% больных, с их точки зрения, показана радикальная геморроидэктомия (Hooker G., 1999).


Склеротерапия внутренних   геморроидальных узлов


 Показания: Наличие незначительно увеличенных внутренних геморроидальных узлов с единственным клиническим признаком – ректальные кровотечения.


Противопоказания:  больные гипертонической болезью, наличие наружного или комбинированного геморроя, наличие выпадения внутренних узлов.

Склерозирующие растворы: 5% раствор фенола в персиковом масле,

2-3% растворы тромбовара, этоксисклерола и др.


Анестезия местная, производится амбулаторно.


Принцип вмешательства: 1,5 – 2 мл склерозирующего раствора под постоянным визуальным контролем вводится чуть проксимальнее каждого геморроидального узла в пространство между подслизистой основой и мышечным слоем (не более чем в 2 узла при одном вмешательстве). После введения иглы надо убедиться, что игла не находится в сосуде, поскольку, внутривенное введение препарата может вызвать осложнения. Для предупреждения инъекции в мышечный слой на иглу напаивают шайбу-ограничитель в 1,5-2 см от ее конца.

 

Лигирование выпадающих внутренних узлов путем сдавления их сосудистой «ножки» латексной шайбой с помощью выкуумного лигатора (Karl Storz, Германия)

 

Показания: выпадение изолированных внутренних узлов с хорошо сформированными «ножками».  Противопоказания: комбинированный геморрой   Обезболивание: наркоз, СПА.   Проводится в стационаре в плановом порядке. Возможна амбулаторная процедура. Аппарат: вакумный лигатор.


Принцип вмешательства. На рабочую часть лигатора надевают латексное кольцо. Геморроидальный узел вакуумом втягивается в рабочую часть, представляющую собой полый цилиндр. После этого эластичное кольцо «сбрасывается» на основание узла, строго выше зубчатой линии, что вызывает его ишемию.

 

Через 3-4 дня передавленная ножка узла некротизируется, узел «отпадает» (рис. 6). Еще через 2-3 дня отторгается и шайба. Иногда лечение проводится в несколько сеансов.


Ифракрасная фотокоагуляция внутренних геморроидальных узлов.


Показания: хронический внутренний геморрой 1 стадии при наличии в анамнезе

- редких необильных кровотечений;

- одного, двух обострений.


Противопоказания: комбинированный геморрой, выпадение внутренних узлов.   Обезболивание: наркоз, СПА.     Проводится в стационаре в плановом порядке, возможно амбулаторное проведение процедуры. Аппарат:  инфракрасный коагулятор.

 

 

 

Лечебное действие фотокоагуляции заключается в следующем. Производится локальная коагуляция слизистой оболочки анально­го канала в проекции сосудистой ножки геморроидальных коллекто­ров, локализованных на 3-х, 7-ми и 11-ти часах по циферблату в положении больного на спине.

 

При глубине струпа 1,5 мм в зону коагуляции попадают послойно - сли­зистая, подслизистый слой и находящийся в нем артериальный сосуд - одна из ветвей a.rectalis superior, по которому поступает кровь в геморроидальный коллектор.


При наличии 4-5 струпов в об­ласти артерии (Рис. 8, А) степень вероятности попадания ее в зону коагуляции весьма высока. Происходит облитерация просвета сосуда за счет повреждения его интимы, среднего слоя и адвентиции.

 

Наполнение коллектора кровью резко снижается. Гиперплазия кавернозной ткани прекращается. Геморроидальный узел в течении одного - двух меся­цев подвергается обратному развитию, значительно уменьшаясь в размерах. При осмотре слизистой анального канала в отдаленном послеоперационном периоде (Рис. 8 – Д, Е) мы видим у таких пациентов, вместо увеличенных геморроидальных узлов лишь запустевшие дупликатуры слизистой. Кровотечение из таких узлов более не возникает.


Монополярная и биполярная электрокоагуляция основания геморроидального узла


  За рубежом имеется небольшой опыт монополярной и биполярной электрокоагуляции основания геморроидального узла. При монополярной электрокоагуляции аппаратом « Ultra De microvasive» для образования некроза используется ток с низким напряжением. Один узел обрабатывается в течение 10 минут. Недостатки – часты осложнения: кровотечения, раневая инфекция, электротравма. Отдаленные результаты не исследовались.


 Радикальное  хирургическое  лечение хронического геморроя


В проктологических клиниках России самым распространенным способом радикального хирургического  лечения хронического геморроя является  операция, предложенная E. Milligan и C. Morgan в 1934г. в нескольких  модификациях Государственного научного центра (ГНЦ)  колопроктологии (г. Москва). Закрытая геморроидэктомия с полным восстановленим слизистой анального канала (модификация № 2) (рис. 10, 11), применяется у 74,8% пациентов с хроническим геморроем, поступающих в проктологические и общехирургические стационары.


Показания:

Хронический комбинированный геморрой с выпадением     узлов 3, 4  стадий (с кровотечениями или без них).

Хронический комбинированный геморрой с обострениями  (более  2 )

Противопоказания: тяжелая сопутствующая соматическая  патология

Обезболивание: в/в, масочный наркоз или СПА

Операция проводится в стационаре, в плановом порядке.

При наличии постгеморрагической анемии оперативное вмешательство проводится после коррекции анемии трансфузиями эритроцитарной массы.


Этапы операции


-Дивульсия анального канала ректальным «зеркалом» до смыкания его

 браншей по диагоналям окружности заднего прохода (Рис. 10 – А)

-Фиксация расширенного сфинктера ранорасширителем

-Подтягивание внутреннего узла на 11 часах зажимом Люэра (Рис.10 – Б)

-Пережатие дистальной части узла  снаружи внутрь без захвата сосудистой  ножки зажимом Бильрота

-  Отсечение узла над зажимом до сосудистой ножки (Рис.10 – В).

-  Прошивание, перевязка ножки  кетгутом и ее отсечение (Рис.10 – Г)

-  Восстановление раны слизистой  кетгутовыми швами (Рис.10 – Г)

-  Иссечение подобным же образом узлов на 3 и 7 часах. Иссечение более чем 3 узлов недопустимо.

-  Иссечение наружных узлов с восстановлением кожных ран.

- Введение в прямую кишку резиновой трубки, обернутой тампоном с мазью на 1 сутки.


В послеоперационном периоде диета – 1стол по Певзнеру.  Постельный режим в течение 1 суток.  Перед первым стулом – очистительная клизма (врачебная процедура).


Радикальной геморроидэктомии свойственны определенные      

недостатки:

- в течении 3-4 дней послеоперационного периода пациенты нуждаются в наркотических  анальгетиках из-за выраженного болевого синдрома; у пожилых пациентов после вмешательства нередко возникает расстройство мочеиспускания, требующее специальных методов лечения;

- необходимо  длительное пребывание в стационаре (7-10 дней);

- период утраты трудоспособности достигает 3-4 недель.

Именно поэтому в настоящее время все шире применяются малоинвазивные вмешательства.

Полезные статьи:

 

Видео о лечении геморроя Видео о лечении геморроя

Хорошая статья про лечение геморроя чистотелом boligolovv.io.ua/s748696/ 
Лечение геморроя в домашних условиях ссылка boligolovv.io.ua/s937927
Лечение геморроя без операции boligolovv.io.ua/s937928
Видео Что такое геморрой и как его лечить



Обновлен 27 дек 2014. Создан 02 дек 2014



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin