Действия врачей при родах. Кровотечение (реанимация)-протокол




Антенатальная оценка и планирование          

 

□     Оцените факторы риска и подготовьтесь к наблюдению у беременных с высоким риском: с предлежанием плаценты, с приращением плаценты, коагулопатией.

 

□    Диагностируйте и агрессивно лечите тяжелую анемию особенно женщин с высоким риском: если не поддается лечению пероральными препаратами железа, примените лечение в/в препаратами, чтобы достичь желаемого уровня Hb/Ht.

 

□                    Определение факторов риска при поступлении

Низкий

Средний

(определить гр. крови, резус фактор)

Высокий

(определить группу крови и резус фактор, совместимость для возможной трансфузии)

Не было рубцов на матке

В анамнезе к/с или рубцы на матке

Предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты

Одноплодная беременность

Многоплодная беременность

Подозревается приращение плаценты

<4 влагалищных родов

>4 родов в анамнезе

Ht <30 и другие факторы риска

Отсутствуют болезни нарушения свертывания крови

Хориоамнионит

Тромбоциты <100000

Нет ПК в анамнезе

ПК в анамнезе

Кровотечение при поступлении

 

Большие миомы матки

Установленная коагулопатия

 

Прогнозируемый вес плода >4 кг

 

 

Ожирение (ИМТ >35)

 

 

Оценка факторов риска и планирование действий, при поступлении Постоянная оценка риска


Во всех случаях определите группу крови и резус фактор фактор из обменной карты если нет

Оцените появление дополнительных факторов риска во время родов:

возмож ности:

• затянувшаяся второй период родов,

□ определите в лаборатории группу крови и резус фактор

• длительное применение окситоцина,

Если рисксредний:

• обильное кровотечение,

□ закажите определение группы крови и резус фактора

• Хориоамнионит,

□ просмотрите протокол ПК

. лечение сульфатом магния

Если риск высокий:

□ При увеличении степени риска - определите группу крови, резус фактора и

□ оперделите совместимость 2 единиц эритроцитарной массы (ЭМ)

совместимость крови

□ просмотрите протокол ПК

□ Если обнаружено несколько факторов риска - риск считается высоким

□ уведомите анестезиологов

 

 

СТАДИЯ О. Превенция и оценка кровопотери во время всех родов

 

Каждое утро, а также перед началом каждого дежурства ответственный врач-анестезиолог производит распределение ролей участников выполнения протокола и информирует мед.сестру центрального поста отделения реанимации о необходимых телефонных номерах телефонных номерах (самостоятельно программирует клавиши быстрого набора)

1 – Первый акушер-гинеколог

2 – Второй акушер-гинеколог

3 –Первый анестезиолог

4 – Вторая анестезистка

5 – Акушерка родильного блока

6 – Лаборант

6 – Акушерка первой патологии (регистратор)

 

Наблюдение за тонусом матки производит первая анестезистка (мед.сестра отделения реанимации, работающая непосредственно в палате с пациентом) путём выполнения массажа матки каждые 15 минут в течение первого часа, затем в течение 2-го часа визуальный осмотр выделений из половых путей. 

 

СТАДИЯ 1: Акушерское кровотечение Общее количество потерянной крови >500 мл при влагалищных родах или >1000 мл при к/с, или жизненные показатели (ЖП) изменились на >15 %, или пульс >110, АД <85/45, 02 сатурация <95 %, или - увеличенное кровотечение в послеродовом периоде 

 

МОБИЛИЗАЦИЯ

ДЕЙСТВУЙТЕ

ДУМАЙТЕ

Первая анестезистка активирует протокол и контрольный лист акушерского кровотечения

Первая акушерка информирует  мед. сестру центрального поста реанимации, которая по телефону  вызывает:

  • Первого и Второго акушера-гинеколога
  • 1-го анестезиолога и вторую анестезистку
  • Акушерку родильного блока
  • Лаборанта
  • Акушерку первой патологии (регистратор)

 

Первая анестезистка

□                    Наружный массаж матки

□                    Катетеризация мочевого пузыря (Folley катетер), почасовое измерение количества мочи

□                    Ингаляция 02 (>10 л/мин.) чтобы сатурация была >95 %

□                    Пунктирование и катетеризация периферической вены (если еще не пунктирована) катетером № 16 или 14

  • подключение инфузии с Окситоцином (10ед./500мл 0,9 % раствора ЫаСГструйно);
  • следующую аналогичную дозу капать со скоростью 250мл/ч или титровать окситоцин с учетом тонуса матки).
  • Максимальная безопасная доза - 60 ед.
  • Врач 1-ый акушер-гинеколог
  • Мизопростол 800-1000 мг ввести в прямую кишку. Вторая анестезистка:

□                    Пунктирование и катетеризация второй периферической вены (катетером № 16 или 14):

  • взятие анализов - OAK(Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания), коагулограмма, для определения группы крови,    резус фактора, совместимости с 2 ед. ЭМ
  • инфузия кристоллойдов в/в (предпочтительно Лактата Рингера) до 3000 мл во вторую вену для поддержания ОЦК

□                    наблюдение за ЖП, сатурацией, сознанием,

□                    постоянная оценка и регистрация объема потерянной крови,

□                   обогревание пациентки (Экватор). Врач 1-ый акушер-гинеколог:

□                    разрывы родовых путей - осмотр и ушивание,

□                    гематома влагалища >3 см - вскрытие и ушивание, начиная с области неповрежденных тканей,

□                    выворот матки - вправление матки сразу,

□                    остатки последа, приросщая плацента - ревизия матки и удаление остатков последа рукой,

               Акушерка родильного блока

□                  принесите портативный источник света

□                  готовьте  комплект для лечения акушерских кровотечений

□                  выполняйте указания первого акушер-гинеколога

 

Думайте о возможной этиологии, правило 4T:

1 Тонус (70 %) - атония матки;

2Травма (20%) - разрывы родовых путей, гематомы, выворот матки, разрывы матки;

ЗТкани (10 %) - остатки последа, прирощение плаценты;

4Тромбин (1 %) - коагулопатия.

При стабилизации -

интенсивный послеродовой уход и наблюдение.

 

Если кровотечение продолжается или жизненные показатели не стабилизируются или общая потеря крови <1500, переходите на СТАДИЮ 2


 

 

 

Медикаменты сокращающие матку при лечении ПК

Медикамент

Доза

Метод

введения

Частота

Побочное действие

Противопоказания

Хранение

Назначено

Окситоцин

5-40 ед./500 мл титрировать по тонусу матки

в/в

Непрерывно

Чаще не бывает.

Тошнота, рвота, гипонатремия при длительном назначении, при больших дозах или в/в введении неразбавленного окситоцина -| АД, Т пульс

Гиперчувствительность

Комнатная

температура

 

Мизопростол (Cytotec) таб.100 или 200 мкг

800-1000мкг

Ректально

Однократно

Тошнота, рвота, понос.

Озноб и дрожь (проходящие). Головная боль

Редко

Известная аллергия простогландинам, гиперчувствительность

Комнатная

температура

 

Метилэргометрин

(Methergine)

0,2 мг/мл

0,2 мг

Только в/м

Каждые 2-Л часы Если нет эффекта после первой инъекции, мало вероятно, что будет после дополнительных доз

Тошнота, рвота.

Значительная гипертензия, особенно при быстром введении или у пациенток с гипертензивным состоянием

Гипертензия, гипертензивное состояние беременных, кардиологическая патология, гиперчувствительность

В холодильнике, в темном месте

 

Энзопрост (15-methyl PG F2a) 250 мкг/мл

250 мкг

в/м или в мышцы матки (нельзя в/в)

Каждые 15-90мин.

Не превышать 8 доз за 24 ч Если нет эффекта после 3 доз, мало вероятно, что будет после дополнительных доз

Тошнота, рвота, понос лихорадка (проходящие), головная боль, озноб и дрожь, гипертензия, бронхоспазм

Осторожно при болезнях печени, астме, гипертензии, активной кардиологической и легочной болезни,

гиперчувствительность

В холодильнике

 

 

СТАДИЯ 2 акушерского кровотечения


Кровотечение продолжается или нестабильные жизненные показатели и общая потеря крови <1500 мл 

 

МОБИЛИЗАЦИЯ

Первая анестезистка информирует мед. сестру центрального поста отделения реанимации, которая по телефону вызывает:

 

  • Первого и Второго акушера-гинеколога
  • Анестезиолога и вторую анестезистку
  • Акушерку родильного блока
  • Лаборанта
  • Акушерку первой патологии (регистратор)
  • Второй акушер-гинеколог должен  предупредить оперблок

 

Первый акушер-гинеколог (лидер команды) должен

□                определить ответсвенного за соблюдние действий по протоколу ПК

□                начать регистрировать кровопотерю и обьем инфузотерапии и транфузотерапии

□                назначить ответсвенного для связей с подразделением центра крови

□                назначить ответственного за контакте семьей женщины

□                если возможна селективная эмболизация - позвонить интервенционному радиологу и другому анестезиологу

 

 

 

ДЕЙСТВУЙТЕ


Лидер команды (акушер гинеколог):


□                 Дополнительный медикамент для сокращения матки:

□                 не опаздывайте с интервенциями (см. на правую графу) пока ждете эффекта от медикаментов

□                 переливайте эритрочитарную массу, опираясь на клинические симптомы и эффект лечения, не ожидайте результатов лабораторных исследований

□                  продолжайте вводить инфузию с окситоцином в другую вену

□                  наружная компрессия аорты или

□                 бимануальный массаж

□                  перевезите в операционную


Анестезиолог


□            оценивайте и громко информируйте жизненные показатели каждые 5-10 мин.,

□                 установите средства для обогрева инфузий (Экватор) и компоненты крови,

□                 согревайте женщину.


Акушерка родильного блока

 

□                  принесите портативный источник света

□                  готовьте  комплект для лечения акушерских кровотечений

□                  выполняйте указания первого акушер-гинеколога


Центр крови: Второй акушер-гинеколог


□                 Совместите 2-е дозы эритроцитарной массы

□                 Определите ресурсы свежезамороженной плазмы (СЗП) и тромбоцитов,

□           Рассмотрите возможность оттаивания СП (около 30 мин.), если уже перелито >2 ед. ЭМ

□                  Подготовьтесь к возможной массивной трансфузии крови

 

 

ДУМАЙТЕ И ДЕЙСТВУЙТЕ ПО ПОКАЗАНИЯМ



Заранее последовательно обдумайте вмешательства по возможной этиологии:


Влагалищные роды

1Т - Атония матки или кровотечение из нижнего сегмента - баллон Bakri или другое похожее средство

2Т -Травма

  • разрывы родовых путей - осмотр и ушивание 
  • гематома влагалища >3 см - вскрытие и ушивание, начиная с области неповрежденных тканей

. выворот матки - анестезия, релаксация и репонирование

  • разрыв матки -лапаротомия ЗТ -Ткани
  • остатки последа, прироещая плацента - ревизия матки и удаление остатков последа рукой

4Т -Тромбин

  • нарушение свертывания крови - массивная трансфузия ЭМ, СЗП, тромбоцитарной массы.

К/С:

  • компрессионные гемостатические швы, напр. B-Lynch или др.
  • внутриматочная балонизация (Bakri)

Если жизненные показатели ухудшаются и несоответсвуют объему потерянной крови:

  • возможный разрыв матки или широкой связки с внутренним кровотечением - переходить на лапаротомию.

После стабилизации проведите усиленное послеродовое наблюдение.

Повторно оцените кровотечение и жизненные показатели Если общая потеря крови >1500 мл, перелито >2 ед. ЭМ, жизненные показатели нестабильные или подозревается ДВС синдром, переходите на СТАДИЮ 3

 

 

СТАДИЯ 3: акушерского кровотечения Общая потеря крови >1500 мл, трансфузия >2 ед. ЭМ, нестабильные жизненные показатели или подозрение на ДВС синдром


МОБИЛИЗИРОВАТЬ


Первая анестезистка информирует мед.сестру центрального поста отд. реанимации, которая по телефону вызывает:

 

  • Первого и Второго акушера-гинеколога
  • Анестезиолога и вторую  анестезистку
  • Акушерку родильного блока
  • Лаборанта
  • Акушерку первой патологии (регистратор

Второй акушер-гинеколог информирует

  • Заместителя директора по клинике, а тот информирует директора
  • Заведующего отделением реанимации
  • Второго анестезиолога для развертывания операционной и полной проверки готовности операционной к работе

Директор вызывает опытного гинеколога хирурга

□                    Продолжать регистрацию кровопотери, объема инфузотерапии и гемотрансфузии (анестезиолог оценивает жизненные показатели)

□                    Подготовить оборудование для мониторирования жизненых показателей


Второй акушер-гинеколог поручает акушерке из фильтра запросить  в центре крови две дозы эритроцитарной массы и 2 литра СЗП


Акушерка из фильтра оформляет заявку, отправляет машину в центр крови и отвечает за доставку крови в операционную в руки второго акушера-гинеколога


ДЕЙСТВУЙТЕ


Назначьте лидера и распределитесь ролями Лидер команды (анестезиолог - реаниматолог)  Второй акушер-гинеколог - закажите кровь и компоненты для массивного переливания ЭМ, СЗП и тромбоцитарную массу (см. на правую колонку).

□                 Переезжайте в операционную если еще там не находитесь. 

□                 Повторяйте лабораторные исследования крови каждые 60 мин.

Анестезиолог (по показаниям):

□                 газовый состав артериальной крови,

□                 инвазивный мониторинг артериального давления

□                 вазопрессоры,

□                 интубирование.

Ангестезиолог

□                 громко информируйте о жизненных показателях и количестве общей кровопотери каждые 5-10 мин.,

□                 Обеспечить ЭКВАТОР и ХОТЛАЙН

Анестезистка:

□                 продолжайте введение лекарств, крови, забор анализов по назначению.

 Акушерка отделения патологии продолжайте документирование

 

 

ДУМАЙТЕ И ДЕЙСТВУЙТЕ ПО ПОКАЗАНИЯМ


Агрессивная реанимационная трансфузотерапия, опирающаяся на жизненные показатели и кровотечение

Главное условие - высокое соотношение СЗП к ЭМ: Или 4:4:1 ЭМ:СЗП:тромбоциты

Лапаротомия

-      компрессионные швы

-      максимальная деваскуляризация сосудов таза

-      гистерэктомия

-                      Предотвращение гипотермии

 

Эмболизация околоплодными водами:

-      максимальное агрессивное респираторное, вазоп рессорное, трансфузионное лечение

Неподающаяся лечению коагулопатия:

после 8-10 ед. ЭМ и возмещения факторов свертывания, подумать о назначении фактора pVII

После стабилизации: усиленное послеродовое наблюдение в отделении интесивной терапии

 

Кровь и его компоненты 

Эритроцитарная масса (ЭМ)

(необходимо 30-10 мин. для проб совместимости) Если нет возможности ждать - переливайте 0 Rh (-) кровь

Лучший продукт для кровезамещения 1 ед. = 450 мл объема крови (типичное увеличение Ht на 3 %) Иногда занимает 1 -24 ч для установления совместимости

 

Свежезамороженная плазма (СЗП)

(приблизительно 35-45 мин. для оттаивания)

Желательно если перелито >2 ед. ЭМ или продленное протромбиновое время (ПВ) 1 ед., обычно повышает фибриноген на 0,1 г/л

 

Тромбоциты (ТР)

Время доставки в операционную зависит от местных условий

Приоритет женщинам с тромбоцитами <50000

Аферез 1 донора ед. (= 4-6 ед. тробоцитарного концентрата) обеспечивает временное повышение тромбоцитов на 20-60 109

 

Криопреципитат (КРИО)

(приблизительно 35-45 мин. для оттаивания)

Приоритет женщинам с показателем фибриногена <0,8 г/л

Упаковка 10 ед. обычно повышает фибриноген на 0,8-1,0 г/л

Назначается для лечения ДВС синдрома, но не для замещения объема крови.

Внимание! 10 ед. изготавливается из 10 доноров, пропорционально увеличиваетса риск инфекций.

 

Полезные статьи:

Действия врачей при родах. Кровотечение

Первая медицинская помощь при кровотечениях

Язвенно-дуоденальные кровотечения

Помощь при кровотечении

Кровотечения при беременности

Способы остановки кровотечения по видам кровотечений

Кровотечения классификация, симптомы и характеристика кровопотерь.

Все о кровотечениях

 



Обновлен 04 мар 2015. Создан 03 дек 2014



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin