ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ




доц. Томашевский Н.И., проф.  Гюльмамедов Ф.И., асс.  Ярош А.Н.,        д.м.н. Норейко С.Б., проф.  Ораховский В.И., доц. Синявин К.Г.,                   асс. Якушонок Н.В., доц.  Балакирева Е.А., доц. Митюков В.А.,                 к.п.н. Зенченков И.П., ст. Багмут Ю.Б., ст.  Тулюк М.С.

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА И  ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ.

 

Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

Донецкий государственный институт здоровья, физического воспитания и спорта

Региональный институт университета «Украина» .Горловка.


   Актуальность темы.

   Проблемой неспецифического язвенного колита клиника общей хирургии №2 стала заниматься с 1958 года на базе, незадолго до этого организованного, проктологического отделения больницы «Калинина». Для широкого круга врачей Донбасса в то время патология была мало известная. Энтузиастами развития проблемы были профессоры А.М. Ганичкин, И.М. Матяшин, Л.Г. Завгородний и в последние годы – проф. Ф.И. Гюльмамедов. Клиника прошла все этапы становления проктологии и, в частности, гнойно-воспалительных заболеваний толстой кишки: неспецифического язвенного колита (НЯК) и болезни Крона (БК). Кафедра постоянно сверяла развитие проблемы с трудами московских коллег, и это дало свои результаты. За эти годы выполнено около десятка диссертационных работ, в том числе три докторские. Клиника накопила большой опыт, к настоящему времени мы располагаем почти двумя тысячами наблюдений.


   Нельзя сказать, что в практике здравоохранения, а значит, и в клинике, произошла революция по проблеме, и мы получили безотказные возможности исцеления больных. Увы, по прежнему, не решён главный вопрос – этиологии заболевания со всеми вытекающими последствиями, но мы учимся и стараемся свой скромный опыт не держать при себе. [5,8,15]  Мы не редко организуем научно-практические конференции, выступления с докладами по данной патологии. Это привело к тому, что врачи области, неплохо знают диагностику заболеваний. Об этом свидетельствует документация поступающих больных.

 

Но бывают случаи неприятные. Например, один доктор из Мариуполя продержал женщину, страдающую тотальной формой НЯК 13 лет на одном преднизолоне. На 4-й день пребывания в клинике, будучи в тяжёлом состоянии, у больной наступила перфорация стенки кишки. А в рядом расположенной Макеевке больную НЯК упорно не направляли в клинику, пока не наступила кишечная непроходимость по поводу рака сигмовидной кишки. Можно было бы и ещё приводить примеры, но бесспорно то, что проблема требует пристального внимания, [12,13,14,16] динамических диагностических и лечебных мероприятий, обеспечивающих положительные результаты. Следует сказать, что за последние 5-7 лет, поток больных в клинику сократился. Определённую роль играют экономические факторы. Государство не в состоянии обеспечить медикаментозное лечение. А средства эти не малые [4,6,9]. Однако всё познаётся в сравнении. У нас в ординаторской имеется рекламный плакат, где приводятся размеры затрат на лечение больного по поводу сепсиса в США. Сепсис нередко встречается и у наших больных. Эта цифра может вызвать чувство холода в любом сердце гражданина Украины потому, что равна 80 тысячам долларов. Мы живём не в США, а наша хорошая работа может в определённой мере поберечь от опустошения кошельки граждан и с лучшими исходами для них. Для этого нужна чёткая, оперативная диагностика и своевременная госпитализация в специализированные учреждения [1,8].

 

Общая и послеоперационная летальность в клинике имеет тенденцию к снижению. Если в первые годы она достигала 60– 85%, то в настоящее время – 15-37% соответственно, в разные годы снижалася до 5-12% [3,13,14]. И всё же, драматизма в этом вопросе более чем достаточно. Особенно показательны острые формы заболевания, при которых даже левосторонние поражения толстой кишки часто протекают с тяжёлыми клиническими проявлениями. Мы приводим результаты лечения 144 больных острой формой неспецифического язвенного колита и болезнью Крона [4]. Мужчины и женщины болели примерно одинаково часто (47,2 и 52,8%).

   Большинство из них находились в наиболее трудоспособном возрасте от 21 до 60 лет (77,1%) .

   Неспецифическим язвенным колитом 77,1% и болезнью Крона 22,9%,; распространённое поражение толстой кишки составило 92,3%, тяжёлые клинические проявления отмечены у 65,9% больных.


   Методы исследования:


   Оценка тяжести состояния больных определялась данными субъективного и объективного исследования. Среди последних выполнялись: ректороманоскопия, фиброколоскопия, иригография, клинические и биохимические исследования крови, дефициты объёма циркулирующей крови, глобулярного и плазменного объёмов, количества циркулирующего белка и электролитов. Интоксикация, диарея и ректальная кровопотеря приводили к выраженным изменениям показателей констант. Изучалось состояние клеточного и гуморального иммунитета, уровня полиаминов и биологически активных веществ, показателей перекисного окисления липидов и активности лизосомальных ферментов, системы простаноидной регуляции и нейроэндокринной систем. Отмечена деформация показателей в сторону патологических процессов, участвующих в формировании полиорганной недостаточности и создании замкнутого порочного круга усугубления состояния больных.


   Полученные результаты


   Клиника сохраняет тенденцию на расширение консервативной терапии. У 77,2% больных консервативная терапия приводила к ремиссии, однако в данной группе эти успехи были значительно скромнее. Ремиссия заболевания достигнута только у 54,2%. Остальные прооперированы (45,8%).

   Лечение любого больного начинается с консервативного лечения и включает в себя комплекс мероприятий, направленных на снижение воспалительного процесса, ликвидацию диареи и кровопотери, интоксикацию, снижения аутоиммунной агрессии, нормализацию обменных процессов и толстокишечной микрофлоры, на развивающиеся, нередко, осложнения болезни, хотя это особый тезис в терапии НЯКа и БК. Не будет преувеличением сказать, что продолжительное время больные живут на кончике иглы [3,14,15]. Мы не будем перечислять общеизвестные медикаментозные препараты, применяющиеся у больных, однако на современном этапе лечение этих заболеваний невозможно без применения салицилатов. Это аналоги сульфасалазина, в том числе салофальк, которые применяются в различной дозировке per os и per rectum, в зависимости от тяжести проявлений и распространения процесса, без препаратов живой микробной культуры в виде препаратов коли-, лакто-, бифидобактерина, а также Флора Дофилус, Бифидофилус, Флора Форс и др., появляющихся у нас с дальнего зарубежья. В последние несколько лет мы применяли антиоксиданты, иммуномодуляторы разных фирм [2], одобренных Минздравом Российской Федерации, и завозимых оттуда. Это Детокс, Антиокс. Нутримакс. Лайф Пэк, колостреум, супершелд и др. Первые впечатления об их применении мы публиковали. Нами пролечено семьдесят больных с тотальными и субтотальными формами хронических колитов с применением в комплексной терапии этих препаратов и достигли ремиссии у всех больных. Только у одного из них, буквально через месяц, заболевание вспыхнуло с новой силой и больной был прооперирован. Характерно, что при выписке у него при ректороманоскопии было отмечено, что слизистая прямой и дистального отдела сигмовидной кишок полностью восстановилась, приобрела обычный бледно-розовый цвет с обычным сосудистым рисунком.

 

При повторном поступлении отмечалась выраженная деструкция, особенно в верхних отделах толстой кишки. Мы не считаем названные препараты панацеей, а лишь весьма осторожно можем отметить обнадёживающий результат. И всё же почти 46% больных этой группы подвергнуты операциям, показания к которым, как принято, делим на относительные и абсолютные. Относительные показания они тоже весьма относительны к относительным, поскольку продолжительная (3-4 недельная) консервативная терапия не давала эффекта, больные истощались, диарея продолжалась, нарастала лихорадка и интоксикация и нависала реальная угроза неблагоприятного исхода. В этих условиях принимались решения об операции. 68%  больных оперировано по относительным показаниям. 31,8% случаев – при непосредственной угрозе жизни. Это проффузные кишечные кровотечения, рубцовые сужения кишки с явлениями кишечной непоходимости, перфорации стенки кишки, перитониты и острая токсическая кишечная дилятация. И всё это на фоне полиорганной недостаточности [4].


   Послеоперационная летальность в этих подгруппах соответственно составила 26,7% и 71,4%. Характер и объём оперативных вмешательств был довольно разнообразным: выполнены субтотальная колэктомия с илеостомией (у 15 больных (22,7%)), у 16 – выполнена 2-хствольная илестомия (24,2%), субтотальная колэктомия, илеостомия и сигмостомия (у 20 (30,3%)), субтотальная колэктомия с колостомией (4-6,1%) и др. операции (11-16,7%). Следует обратить внимание на такую операцию как илеостомия. Многолетние наблюдения клиники позволяют названную операцию, как самостоятельный метод лечения, отрицать. Она даёт высокую послеоперационную летальность (41,8% на 16 больных в данной группе). И чревата инфицированием брюшной полости, особенно при наличии асцита, который у столь тяжёлых больных практически всегда присутствует; осложняется параколостомическими флегмонами и опущением илеостомы с последующим перитонитом. Вполне понятно, что при подавлении сопротивляемости организма и снижении репаративных процессов фиксация илеостомы даже при идеальном сшивании её с краями раны в раннем послеоперационном периоде осложняется несостоятельностью и усугубляет картину.

 

И, тем не менее, у данных больных она выполнена 16 раз. Это связано, с отсутствием эффекта от консервативной терапии у крайне тяжёлых больных с критическим операционным риском, и заведомой непереносимостью радикальной операции, с желанием снизить деструкцию в толстой кишке, прекратить пассаж содержимого по толстой кишке, представляющую раневую поверхность и уменьшить интоксикацию. Иногда это удаётся [10].


   После илеостомии у 4 больных выполнены радикальные операции с тремя летальными исходами. Наименьшая летальность получена после первичных радикальных оперативных вмешательств, которые предпочтительнее, в частности – субтотальные колэктомии. Снижение объёма операции осуществляется за счёт дистального пересечения кишки на уровне с/3 сигмовидной кишки. Это позволяет уменьшить травматичность операции, сократить время её выполнения, продолжить местное лечение и сохранение перспективы восстановления кишечной трубки. На этот вид лечения сотрудником клиники получено авторское свидетельство.


   Высокая послеоперационная летальность при острой форме язвенного колита и болезни Крона толстой кишки во многом предопределяется значительным количеством послеоперационных осложнений. Фон для этого весьма благоприятный. Наиболее важными в тактическом и прогностическом отношениях является гнойно-септические осложнения со стороны раны и брюшной полости, такие как перотонит (25,7%), сепсис (4,3%), нагноение послеоперационных ран, флегмоны и абсцессы (14,3%), а также осложнения со стороны системы дыхания, особенно пневмонии (27,1%) [4,5,13]. Послеоперационный перитонит в 17 случаях из 18 закончился неблагоприятно (94,4%), 3 наблюдения сепсиса оказались смертельными.


   При нагноении ран, флегмонах и абсцессах, прогрессировании воспалительного процесса у 3-х больных привело к развитию обширной гнилостной флегномы и эвентерации, а в дальнейшем – к перитониту и смерти. В 4 случаях причиной летального исхода явилась пневмония.


   В профилактике послеоперационных осложнений неспецифического язвенного колита и болезни Крона имеют значения многие факторы. Первостепенными из них являются повышение резистентности организма, адекватная предоперационная подготовка, снижение операционного риска. Начиная от психоэмоциональной подготовки и кончая санацией толстой кишки перед операцией. При прочих условиях важен выбор метода операции, объём и время выполнения, атравматичность, асептичность исполнения и технические приёмы. Чему в клинике постоянно уделяется внимание. Об одном таком случае упомянутого выше. С целью снижения частоты пострезекционных осложнений в клинике предложено осуществлять пересечение кишок вне пределов брюшной полости после их предварительного выведения наружу из дополнительного разреза в правой или левой подвздошной области на что получено авторское свидетельство.

 

Но даже при использовании этого способа наблюдалось инфицирование раны в области искусственных свищей, в связи с этим были усовершенствованы некоторые этапы этой операции, позволяющие снизить вероятность инфицирования, за счёт двухэтапного формирования колостомы, при операциях по поводу токсической дилятации толстой кишки в клинике применяется эвакуация кишечного содержимого до момента мобилизации. Предложен «Способ профилактики перитонита при обширных резекциях толстой кишки по поводу неспецифического язвенного колита и болезни Крона», позволяющим предупредить несостоятельность кишечных свищей за счёт дополнительной фиксации стомированных кишок к брюшной стенке и между собой.


   Прогрессирование воспаления в оставленных и отключенных при радикальной операции участках толстой кишки и перианальной области также может служить причиной развития послеоперационных осложнений. В этой связи был разработан и использован в клинической практике «Способ хирургического лечения воспалительных заболеваний толстой кишки». Цель предложенного способа состояла в снижении числа послеоперационных осложнений путём внутриартериального регионарного введения лекарственных средств. Оригинальными признаками являлись сохранение при мобилизации толстой кишки одной из сигмовидных артерий и проведение через неё катетера в верхнюю прямокишечную артерию с последующим введением лекарственных средств. Способ позволяет создать в зоне воспалительного процесса высокую концентрацию необходимых медикаментов. На способ получен патент на изобретение. Разработан способ применения ксеноселезенки у больных с тяжёлыми формами неспецифического язвенного колита и болезни Крона и ряд других.


   Для изучения эффективности разработанных методик была выделена группа в количестве 21 больного, из которых 11 – больным НЯК и 10 человек – болезнью Крона, находившихся на лечении с применением новых методик. Контрольную группу составили 45 больных, оперированных в клинике ранее.


   В основной группе выполнено 22 операции с 5 летальными исходами. В трёх случаях причиной послужили сепсис и двух – перитонит. В контрольной группе произведено 48 операций, летельность составила 48,9%.


   Снижение послеоперационной летальности до 37,5 и 15,4% у больных с острой формой неспецифического язвенного колита и болезни Крона в зависимости от операции по абсолютным и относительным показаниям применявшимся в клинике может быть обусловлено изменением характера, объёма оперативных вмешательств, применением разработанных методик предоперационной подготовки, хирургических вмешательств и послеоперационного ведения больных.


   И всё же гнойно-воспалительные заболевания толстой кишки (НЯК и БК) по-прежнему являются сложной страницей в охране здоровья населения, как по медицинским, так и по политическим и экономическим предпосылкам [12,13,15]. Несмотря на последние научные разработки, всё же велик поток больных с тяжёлыми формами заболевания, консервативная терапия эффективна не в полной мере, высок процент хирургических вмешательств, операции травматичны, таят в себе высокую послеоперационную летальность и носят калечащий характер. Выполненные нами исследования на ранних этапах это чётко подтверждают. Необходимо раннее выявление больных, ранняя госпитализация, финансирование государством этих программ.


   В последние 2 – 3 года на базе клиники выполнялась диссертационная работа ассистентом кафедры физической реабилитации Горловского регионального института университета Украины, посвящённая физической реабилитации больных неспецифическим язвенным колитом. Несмотря на противоречивость мнений о применении физической реабилитации в терапии НЯК [11]. Мы убедились в целесообразности этой работы. Важно правильно определить показания и этапы лечения и соотносить физические возможности больных и степень нагрузки [7,9]. Получены хорошие результаты и физическая реабилитация в настоящее время используется в комплексной терапии НЯК [6,16,17].


Мы убедились в эффективности применения аппарата из Китая «Шубуши» [17]. Действие его основано на сочетании электроаппунктуры , магнитно – резонансной терапии и электромассажа по направлению акопунктурных точек. Аппарат является разработкой одного из Пекинских НИИ. Примечательно, что «Шубуши - терапия», по мнению авторов, не противопоказана онкологическим больным. У больных НЯК «Шубуши - терапия» применялась на всех этапах лечения с успехом. В её назначении мы воздерживались только в случаях НЯК с выраженным гемморогическим синдромом. 


   Выводы: 


   Таким образом, совершенствование консервативной терапии, своевременной хирургической коррекции и восстановительного лечения методами физической реабилитации позволит улучшить результаты лечения больных неспецифическим язвенным колитом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                              ЛИТЕРАТУРА

 

1.   Гринцов А.Г., Мустяц А.П., Томашевский Н.И., Андилахай Д.Н.     

                    Амбулаторная оценка состояния гомеостаза у больных 

                    неспецифическим язвенным колитом. – Тез. конф. «Актуальная 

                    проблема проктологии» - С. Петербург. – с 44-45.

2.   Гюльмамедов Ф.И., Томашевский Н.И., Белозерцев Д.М., Ярощак В.В.   

                    Предварительные результаты лечения больных неспецифическим 

                    язвенным колитом препаратами «Визкон» - Нові технології в

                    хірургії. – тез. доповід. міжнародної наукової конф. – Ужгород. –

                                                                                                             1997 – с 36-37

3.   Гюльмамедов Ф.И., Томашевский Н.И., Белозерцев Д.М., Ярощак В.В.   

                    Состояние больных неспецифическим язвенным колитом после

                    хирургического лечения. – Матер. VI всеукраинской конфер. Зав.

                    Каф. загальной хірургії медичних вузів України. – Вінниця, 21-22

                    травня, - 1998,. –с59-60

4.   Гюльмамедов Ф.И., Волков В.И., Томашевский Н.И., Ярощак В.В. и др.   

      Особенности хирургического лечения больных с острой формой

      неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Тез. доклад.

      Материала V Всероссийской конф. с международным участием

     «Актуальные проблемы  колопроктологии»  - Ростов – на Дону. – 10 -12

                                                                                          октября 2001г, с 210-211

5.    Гюльмамедов Ф.И., Томашевский Н.И., Белозерцев Д.М., Ярощак В.В.  

      Тридцатилетний опыт лечения больных неспецифическим язвенным

       колитом и болезнью Крона «Вестник неотложной восстановительной

       медицины» - т.3, - №1. – ИНВ.Х. – 2002, с 11-14.

6.   Гюльмамедов Ф.И., Томашевский Н.И., Ярощ А.Н.   Перспективи              

                    сучасної фізичної реабілітації хворих на неспецифічний

                    виразковий коліт.  В кн..:  «Педагогіка, психологія та медико-

                    біологічні проблеми фізичного виховання і спорту». Наукова

                    монографія за редакцією проф.. С. Єрмакова. №6, - Харків. –

                    2008. – с 239-241.

7.   Дмитриев А.Е., Маринченко  А.А.   Лечебная физкультура при операциях

                    на органах пищеварениях. –М., 1990

8.   Карнаухов В.К.   Неспецифический язвенный колит. Гос. изд. мед.       

                    литературы М. – 1963., 181 с.

9.   Кактелин И.Ф., Лебедев И.Л.   Лечебная физкультура в системе

                        медицинской реабилитации. М. 1995

10.   Мустяц А.Б., Томашевский Н.И., Андилахай Д.И.   Обґрунтування

                        доцільності формування ілєостоми при хірургічному лікуванні

                        важких запальних захворювань товстої кішки. Тез. доп. І з’їзду

                        хірургів України. – Львів, 1994. с 188

11.   Пархотник И.И.   Физическая реабилитация при заболеваниях органов

        брюшной полости. – Киев. – Олимпийская литература. – 2003, 223 с

12.   Томашевский Н.И.   Обменные нарушения и возможности коррекции у

                        больных неспецифическим язвенным колитом. Жур.

                        «Клиническая хирургия». – 1974,  №7

13.   Томашевский Н.И., Гусак В.К.   Послеоперационные осложнения и их

                        профилактика при хирургическом лечении неспецифического

                        язвенного колита. – Сб. научных трудов «Проблемы

                        клинической и экстремальной медицины». Москва, 1974.

14.   Томашевский Н.И., Белозерцев А.М., Ярощак В.В., Лыков В.А.  

                        Некоторые вопросы реабилитации больных неспецифическим

                        язвенным колитом, Сб. науч. Практических работ

                       «Торсуевские чтения» - Вып. 1. – Донецк, 1999, с 227 – 228

15.   Томашевский Н.И., Гюльмамедов Ф.И., Ярощак В.В.   Консервативна

                 терапія хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу

                 Крона. – Матер. Х конгресу світової федерації українських

                 лікарських товариств. – Чернівці – Київ – Чікаго – 2004. – с 299-300

16.   Томашевський Н.І.   Фізична реабілітація в комплексній терапії хворих

                       на виразковий коліт. Матер. ХІ конгресу світової федерації

                       українських лікарських товариств. Полтава –Київ – Чікаго, - 

                                                                                                                 2006., с 616

17.   Ярош А.Н.   Фізична реабілітація хворих на неспецифічний виразковий

                       коліт. Матер. ХІІІ конгресу світової федерації українських

                       лікарських товариств, Львів – Київ – Чікаго, 2010, с 643 – 644

 

 

 

 

 

 



Обновлен 14 дек 2014. Создан 13 дек 2014



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin