Ларинготрахеит у детей (ребенка) что делать?

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ЛАРИНГОТРАХЕИТЕ У ДЕТЕЙ



КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ЛАРИНГОТРАХЕИТЕ У ДЕТЕЙ


Автор: В.М. Шайтор, профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова


Определение:


Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) - это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся  развитием острой дыхательной недостаточности и характеризующееся лающим кашлем,  дисфонией, инспираторным стридором и  стенозом гортани различной степени выраженности.

 

В отечественной практической медицине  ОСЛТ  вирусной этиологии часто  обозначают термином «ложный круп», что достаточно ярко обозначает сущность клинических проявлений при этом заболевании (стридор, «лающий» кашель, осиплость голоса). ОСЛТ чаще наблюдается  у мальчиков (до 70%) и детей раннего возраста:  от 6 до 24 месяцев  (15,5 – 34%).

Возникновение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей.

 

Код по МКБ - 10

Нозологические единицы

J05.0

Острый обструктивный ларингит [круп]

 

Этиология и патогенез


ОСЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т.д. Во время эпидемии гриппа ОСЛТ тяжелой степени является ведущей причиной высокой летальности при этой инфекции.

Стенозирование просвета верхних дыхательных путей обусловлено тремя компонентами:

  • отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, 
  • спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов, 
  • гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого. 

 

Классификации

  1. По виду вирусной инфекции (грипп, парагрипп и т.д.)
  2. По клиническому варианту:

¾              первичный;

¾              рецидивирующий.

  1. По степени тяжести:

¾              1-я компенсированная;

¾              2-я субкомпенсированная;

¾              3-я декомпенсированная (предасфиксия);

¾              4-я терминальная (асфиксия).

  1. Выделяют клинико-морфологические формы:

¾              отечная (инфекционно- аллергического происхождения);

¾              инфильтративная;

¾              обтурационная (нисходящий бактериальный процесс).

 

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

 

Диагностика


Основанием для диагноза ОСЛТ являются:

  • наличие «лающего» кашля;
  • инспираторной одышки;
  • участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
  • признаки гипоксии (цианоз, бледность, тахикардия, при стенозе III  и IV степени – брадикардия);
  • нарушения со стороны ЦНС (возбудимость, затем гиподинамия);
  • ухудшение состояния ребенка (прогрессирование стеноза) чаще отмечается в ночное время, во время сна;
  • обычно высокая лихорадка не характерна.

 

Клиническая картина


Клинические проявления зависят от этиологического варианта, степени тяжести стеноза и  возраста ребенка.


Для стеноза 1 стадии характерны осиплый голос, грубый «лающий» кашель, умеренная инспираторная одышка и легкий пероральный цианоз, возникающий только при беспокойстве, плаче ребенка, при этом в покое одышка отсутствует.


         При стенозе 2-ой стадии учащается «лающий» кашель, одышка как при беспокойстве, так  и в покое, сопровождается участием вспомогательной мускулатуры, выражен пероральный цианоз, который  не исчезает в покое, тахикардия, беспокойство, сильная потливость.


         При стенозе 3-ой стадии - резкое ухудшение состояния больного: голова запрокинута назад, кожа бледная, цианотичная, дыхание слышно на расстоянии с выраженной инспираторной одышкой, глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремной ямок. Пульс сначала учащается, затем становится парадоксальным. Ребенок покрывается холодным потом.


         Стеноз 4-ой стадии - нарушение витальных функций,   развитием гипоксической комы и полная асфиксия.


Для оценки степени тяжести ОСЛТ в международной педиатрической практике используется шкала Уэстли (таблица 1).

 

Таблица 1 - Оценка состояния при ОСЛТ по шкале Уэстли (в баллах).

 

Клинические

признаки

Баллы

0

1

2

3

4

5

Втяжение уступчивых мест грудной клетки

нет

легкое

умеренное

выраженное

 

 

Стридор

нет

при беспокойстве

в покое

 

 

 

Цианоз

нет

 

 

 

при беспокойстве

в покое

Сознание

ясное

 

 

 

 

Дезориентация

Дыхание

Не нарушено

затруднено

Значительно затруднено

 

 

 

 

Суммарная балльная оценка тяжести ОСЛТ по шкале Уэстли (от 0 до 17 баллов) по основным клиническим показателям соответствует:

­   Стеноз легкой выраженности —  <2 баллов

­   Стеноз средней тяжести — от 3 до 7баллов

­   Стеноз тяжелой степени выраженности —  >8 баллов.

Исходя из представленных признаков классификаций, диагноз следует формулировать следующим образом:

«Парагрипп, первичный острый ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани II, по шкале Уэстли 5 баллов, отечная форма».

 

Дифференциальная диагностика


Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией гортани, эпиглотитом, инородным телом верхних дыхательных путей, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзилярным абсцессами, мононуклеозом, папилломатозом гортани и трахеи, врожденным стридором, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом.


Осмотр и физикальное обследование


Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, пульсоксиметрия (в зависимости от тяжести стеноза), определяется число дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; осматриваются: кожа, полость рта, грудная клетка; проводится аускультация легких и сердца. Особое внимание следует уделять наличию цианоза и одышки в состоянии покое и при возбуждении ребенка.


Показания к доставке в стационар

  1. Все дети со стенозом II степени тяжести и более.
  2. Дети со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с другими отягощающими факторами.
  3. Дети 1 года жизни и глубоко недоношенные по анамнезу.
  4. Дети из социально неблагополучных условий.
  5. При невозможности обеспечить постоянное динамическое врачебное наблюдение за состоянием ребенка с ОСЛТ.

Лечение


Основная задача медицинского работника СМП при ОСЛТ является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадии стеноза необходимо проводить оксигенотерапию.

Перед началом медикаментозной терапии –– уточнить использование каких-либо лекарств (назальных каплей –– нафтизина и др.). Обязательным условием  для лечения ребенка с ОСЛТ является увлажнение воздуха.


При стенозе I стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье,

– при отсутствии противопоказаний –– проводят ингаляцию пульмикортом (будесонид) из расчета 0,5 мг через небулайзер;

– при лихорадке — парацетамол 10–15 мг/кг внутрь или ректально или ибупрофен (нурофен, ибуфен) в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 1 года, или парацетамол с ибупрофеном (ибуклин Юниор) внутрь детям с 3 лет.


Стеноз II стадии:

– ингаляция суспензии Пульмикорта (будесонида) через небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин повторная небулизация 1 мг пульмикорта), что отражено в зарубежных национальных рекомендациях (В, 2++);

– в случае неполного купирования стеноза и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно (В, 2++) . Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.


Стеноз III стадии:

– ингаляция суспензии Пульмикорта (будесонида) через небулайзер в дозе 2 мг (В, 2++) ;

– внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5–7 мг/кг (В, 2++);

– экстренная госпитализация в положении «сидя», при необходимости – интубация трахеи;

– готовность к проведению сердечно-легочной реанимации;

– при необходимости — вызов («в помощь») реанимационную бригаду СМП.

 

Стеноз IV стадии:

– интубация трахеи;

– при невозможности интубации трахеи — провести коникотомию после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05мл/год жизни внутривенно (при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл/кг - не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях (D, 2+);

– во время транспортировки следует поддерживать гемодинамику проведением инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии;

– госпитализировать ребенка в стационар в сопровождении родственников, которые его могут успокоить (страх, крик способствуют прогрессированию стеноза).


ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Все больные по показаниям с признаками ОСЛТ II-IV степени тяжести подлежат экстренной доставке в многопрофильный детский (инфекционный) стационар скорой медицинской помощи, где имеется реанимационное и ЛОР-отделения.


Лечебно-диагностические мероприятия в СтОСМП:

         Всем больным  в СтОСМП выполняется:

  • измерение ЧД, ЧСС, АД, проводится термометрия и пульсоксиметрия;
  • общий анализ крови, мочи;
  • вирусологическая диагностика;
  • бактериологическое исследование (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии
  • Консультация анестезиолога-реаниматолога
  • Обязательные исследования: консультация врача-оториноларинголога, по показаниям другим специалистам – врач-невролог и др.
  • Дополнительные исследования (по показаниям): рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ крови, рентгенография шеи в прямой и боковой проекции,  фиброларингоскопия.

 

Базисной терапией при ОСЛТ в условиях стационара является парокислородная терапия, которая уменьшает спазм мышц и отек слизистой оболочки гортани, способствует разжижению мокроты и увлажняет вдыхаемый воздух. Данный метод терапии противопоказан детям с гнойным ларинготрахеобронхитом, с бронхообструктивным синдромом, при подозрении на пневмонию, больным с большим количеством мокроты.


В настоящее время первая линия терапии ОСЛТ – это ингаляцонный кортикостероид  будесонид суспензия  (Пульмикорт) в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды через 30 мин через небулайзер (В, 2++).


Эффект будесонида (пульмикорт суспензия) обусловлен быстрым поступлением кортикостероида непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, в том числе выраженный сосудосуживающий эффект.


 При прогрессировании стеноза до  III степени тяжести эффективно сочетание ингаляция суспензии Пульмикорта (будесонида) через небулайзер и внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг (В, 2++).

В зависимости от возбудителя назначают антибиотикотерапию (антибиотики широкого спектра действия) или противовирусные средства - препараты рекомбинантных интерферонов (виферон, гриппферон), анаферон детский, лейкоцитарный человеческий интерферон, нормаль­ный человеческий иммуноглобулин, противогриппозный иммуногло­булин (содержит антитела и против вируса парагриппа), иммуноглобу­лин с высоким титром антител к парагриппозному вирусу, индукторы интерферона (циклоферон).


При выраженных общетоксических проявлениях проводится  дезинтоксикационная терапия (под контролем диуреза) из расчета  общего объема инфузии 30-50 мл на кг массы тела в сутки (10—20 % раствор декстрозы, 0,9% раствор  хлорида натрия).


При декомпенсированном стенозе  показана назотрахеальная интубация термопластической трубкой значительно меньшего диаметра, чем нужно ребенку по возрасту, или коникотомия, в тяжелых случаях  – возможна продленная интубация (трубку оставляют на несколько дней).

 

 

Прогноз


Прогноз серьезный, так как летальность при декомпенсированном ОСЛТ остается высокой от 5 - 20%.


Профилактика


Профилактика направлена на повышение реактивности организма ребенка, санацию очагов хронической инфекции. Диспансерное наблюдение проводят за детьми с рецидивирующим стенозом гортани (консультации аллерголога, отоларинголога, лабораторное обследование).

 

Литература

  1. Руководство для врачей скорой медицинской помощи../Под ред.  В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко.- 4-е издание, перераб. и  доп. – СПб.: Издательский дом СПБМАПО, 2007. – С. 766-770.
  2. Скорая медицинская помощь: краткое руководство/ Под ред. А.Г.Мирошниченко, В.В.Руксина, В.М.Шайтор. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010 . С. 229-232.
  3. Шайтор В.М.Скорая и неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе: краткое руководство для врачей. – СПб.: ИнформМед, 2013. – С. 120-125.
  4. Oxford handbook of emergency. Fourth edition.- Oxford University, 2012.-P.676.
  5.  3.​ Приложение к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 16 апреля 2010 г. N 598 «Об утверждении порядка диагностики и лечения острых заболеваний органов мочеполовой системы в лечебно-профилактических учреждениях»

Приложение

 

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Не  аналитические  исследования  (например:  описания случаев, серий случаев)

4

Мнения экспертов

 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила

Описание

А

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую   применимые   к   целевой   популяции   и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

 

 

 



Обновлен 04 мар 2015. Создан 18 дек 2014



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin