Причины, классификация, диагностика одышки.

Классификация одышки: Куссмауля, Инспираторная одышка, Тахипное, Стридор, Экспираторная одышка



Дифференциальная диагностика одышки


Определение


Одышка имеет субъективный и объективный компонент:

1) субъективный компонент - чувство нехватки воздуха;

2) объективный компонент - нарушение частоты, глубины и/или ритма дыхания.


Таким образом, на субъективный компонент будет жаловаться сам пациент, а объективный мы увидим сами.

 


За возникновение обоих компонентов отвечает дыхательный центр ствола головного мозга. Под действием сигналов, свидетельствующих о нарушении в системе внешнего  дыхания, дыхательный центр передает данную информацию в кору, что приводит к появлению субъективного компонента одышки. Его физиологическая роль - сигнал о проблеме с дыханием, чтобы сознание поразмыслило и начало эту проблему решить. В этом смысле одышка подобна боли: ошпарившись, мы быстро одергиваем руку, предотвращая формирование тяжелого ожога; одышка при ХСН заставляет  нас остановиться, прекратить физическую нагрузку и, тем самым, снять нагрузку на сердце, предотвратив отек легких.


Также дыхательный центр дает приказ дышать глубоко (гиперпное) и/или часто (тахипное). Таким образом, объективный компонент одышки формируется и самой первопричиной заболевания, так и реакцией организма на дыхательную недостаточность.


Обычно объективный  и субъективный компоненты одышки присутствуют вместе, но что делать, если есть только один из них? Например, если больной при ХСН приспособился к одышке и его сознание уже не  замечает ее, или больной в коме. Много копей было сломано врачами, пытающимися ответить на этот вопрос. Часть специалистов считало, что оба компонента равноценны и для констатации факта одышки достаточно одного из них, другие признавали за одышкой только объективный компонент, третьи - только субъективный.  Мы остановимся на первой версии.


Причины одышки


Развитие одышки индуцируют:


1)      появление признаков дыхательной недостаточности, фиксируемых хеморецепторами синокаротидной зоны и ЦНС (регуляция на отклонение):

  1. гипоксия - т.к. становится мало кислорода, получаемого при дыхании;
  2. гиперкапния - т.к. становится много углекислого газа, на удаляемого придыхании;
  3. ацидоз - т.к. при гипоксии ткани переходят на единственный вид бескислородного получения дыхания - анаэробный гликолиз, который завершается образованием молочной кислоты, закисляющей внутреннюю среду организма;

2)      появление признаков, которые не являются признаками дыхательной недостаточности, но при их некупировании ее вызовут (регуляция на опережение):

  1. увеличение скорости потока воздуха по бронхам (косвенный признак их сужения, т.е. бронхообструкции);
  2. увеличение количества жидкости в интерстиции легких - предвестник снижения диффузионной способности легких - отекшие стенки альвеол с трудов пропускают кислород.

Понятное дело, что признаки из 2) детектируются рецепторами, расположенными в стенках бронхов и в интерстиции легких.

Кроме того, одышка может быть следствием поражения дыхательного центра или ЦНС, управляющих дыханием.

 


Классификация одышки


Практически важно деление одышки по тому, что затруднено: вдох (инспираторная одышка) или выход (экспираторная одышка).


При лихорадке происходит учащение дыхания (тахипное) центрального генеза, что в ходит в ее синдром и связано с активацией дыхания для лучшей  оксигенации крови при борьбе с патогеном.


При токсическом поражении дыхательного центра за счет эндогенных токсинов при печеночной, уремической и кетоацидотической диабетической коме  наблюдается глубокое шумное дыхание Куссмауля.

При инсультах, опухолях, ЧМТ и других патологических процессах в головном мозге возможно снижение чувствительности дыхательного центра к углекислому газу и развитие периодических периодов апное (отсутствия дыхания), во время которых в крови растет концентрация углекислого газа, которая вскоре достигает необходимых цифр, дыхательный центр реагирует и дыхание вновь запускается. В зависимости от того,  являются ли дыхательные движения между периодами апное одинаковыми или сначала дыхательная активность плавно нарастает, а потом плавно нисходит в апное, выделяют 2 таких вида дыхания - дыхание Биота и дыхание Куссмауля соответственно.


Крайняя степень одышки называется удушьем, приступ удушья - астмой.

 


Инспираторная одышка


Нарушают вдох следующие процессы:


1)      поражение опорно-двигательного аппарата грудной клетки (т.к. вдох происходит активно):


a)      тяжелый кифоз и/или сколиоз и другие тяжелые деформации грудной клетки: хорошо видно при осмотре пациента;

b)      перелом ребер: боль в области перелома, патологическая подвижность реберных отломков, крепитация этих отломков, подтверждаем рентгенологическим исследованием органов грудной клетки;

c)      артриты суставов, связанных с ребрами: боль при дыхании вдоль позвоночника (реберно-позвоночные суставы) и/или вдоль грудины (грудинно-реберные суставы);

d)     тугоподвижность выше описанных суставов: снижение максимальной экскурсии грудной клетки при отсутствии данных за мышечную патологию (слабость мышц других участков тела, отсутствие боли в межреберьях) и нервную патологию (следует помнить, что мышцы верхней  и средней части брюшного пресса иннервируются теми же межреберными нервами, что и межреберные мышцы, поэтому, если больной уверенно напрягает брюшной пресс, это исключает парез и паралич межреберных невров);

e)      слабость межреберных мышц из-за:

i)         миопатии, миотонии, миастении: есть аналогичные проявления других мышц;

ii)      миозита (в т.ч. трихинеллезный): боль в межреберьях + подъем уровня КФК в крови (при трихинеллезе: + эозинофилия);


2)      поражение нервной системы:


a)      инсульт спинного мозга на уровне грудных отделов:  + парез / паралич и потеря / снижение чувствительности всего, что ниже шеи и рук;

b)      боковой амиотрофический склероз;

c)      полиомиелит;

d)     поражение межнейронной проводимости импульса

i)        ботулизм (блокада проведения импульса) : +диплопия + дисфагия  + еда консервов домашнего приготовления или из разбухших консервных банок;

ii)      столбняк (блокада импульса с тормозящих нейронов): гипертонус разгибателей + тризм (не могут открыть рот) + сардоническая улыбка;

iii)    миорелаксанты и яд кураре: ятрогенно;


3)      сдавление легкого извне:


a)      жидкостью в плевральной полости: гидроторакс;

b)      воздухом в плевральной полости: пневматоракс;

c)      разрастанием соединительной ткани в полости плевры: фиброторакс;

d)     опухолью средостения;

Для диагностики этих состояний необходима рентгенограмма органов грудной клетки: массивное просветление при пневматораксе, правильное криволинейное или горизонтальное затемнение при гидротораксе, пристеночное затемнение при фибротораксе, расширение тени средостения при опухолях там;


4)      снижение эластичности легкого (при этом, чтобы растянуть легкое надо приложить больше сил) из-за:


a)      фиброза: при пневмосклерозе, например как исходе интерстициальных воспалений легких (при ревматических заболеваниях, экзогенном аллергическом альвеолите, пневмокониозах, гранулематозах легких,  идиопатических поражений легких);

b)      отека:

i)        воспалительного при пневмонии;

ii)      гемодинамического:

(1)   при ОСН и ХСН: по данных ЭхоКГ снижена фракция выброса и/или  выявлена диастолоическая дисфункция левого желудочка + ДЗЛА более 18 мм рт.ст.;

(2)   при остром повреждении легких (цитокинобусловленное повышение проницаемости легочных капилляров при сепсисе, эмболии околоплодными водами, массивных травмах, операциях, ингаляционном отравлении едкими веществами, в т.ч. аспирация желудочного содержимого и др.): по данных ЭхоКГ нет снижения фракции выброса и не  выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка + ДЗЛА менее 18 мм рт.ст.;


5)      высоком стоянии диафрагмы при


a)      метеоризме;

b)      асците;

c)      беременности;

d)    эпизоде переедания;

e)   крупной опухоли брюшной полости, забрюшинной области или органов малого таза (часто - доброкачественная опухоль яичника);

f)       ожирении (внутри брюшной полости тоже есть жир и его при ожирении тоже становится больше)

g)      параличе диафрагмального нерва;


6)      сдавлении паренхимы легких при патологии самих легких:


a)      внутрилегочными кистами при поликистозе легких;

b)      опухолями легких;


7)      удаление части легкого из вентиляции:


a)      при ателектазе легких;

b)      при пневмонии;

c)      при инфаркте легких;


8)      большой вес передней части грудной клетки, который межреберные мышцы должны поднять при вдохе при ожирении (особенно у женщин  - огромные молочные железы);


9)      при неврозах: часто возникает в покое, когда сознанию нечем заняться, при работе (или даже разговоре;  самое простое - попросить прочитать вслух текст) тут же пропадает ("сознание нашло себе работу"), лечат психотерапией     и транквилизаторами.


Для инспираторной одышки характерен рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания - ЖЭЛ снижен (т.к.  снижен вдох), ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) в норме.


Если инспираторная одышка сопровождается шумом, слышным без фонендоскопа, то такое дыхание называют стридорозным (стридором).

 


Стридор


Стридор (лат. - "шипение") - возникновение при дыхании шипящего звука, связанного с прохождением воздуха через сужение внеторакальных дыхательных путей. Слышен только на вдохе, в отличие от хрипов. Во время вдоха давление в легких падает, это падение давления передается  и внеторакальных дыхательным путям. Давление в них становится ниже атмосферного и их диаметр падает.  Внутри грудной клетки этому при вдохе препятствует рост объема ее полости, что приводит к растягиванию всего содержимого этой полости, в т.ч. и внутриторакальных дыхательный путей. Поэтому обструкция внеторакальных дыхательных путей проявляется инспираторной одышкой, а внутриторакальных (см .15.7.) - экспираторной одышкой. Обструкция вне грудной клетки приводит к снижению потока воздуха, поступающего в легких, при вдохе, что приводит к еще большему снижению давления внутри грудной полости и, как следствие, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных и яремной ямок.


Слабо выраженный стридор слышен только при физической нагрузке, когда дыхание усиливается. Сильно выраженный - и в покое.


Причина - сужение внеторакальных дыхательный путей (гортани и трахеи):


1)      инородным телом: анамнез - появилось во время еды, регургитации из пищевода или желудка или рвоты;

2)      опухолью или посттравматическим стенозом - медленное длительное развитие;

3)      опухолью или абсцессом соседних участков шеи: зоб, заглоточный абсцесс и др. : наличие на шее дополнительных масс и смещение ими трахеи, гортани + часто - дисфагия - уточняем на КТ или МРТ

4)      отеке подслизистой клетчатки подголосовой (т.е находящегося под голосовыми связками) полости гортани при воспалении или аллергических реакциях (в т.ч. при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции, скарлатине, ветряной оспе, кори, отека Квинке) - ложный круп;

5)      закупоривании просвета гортани дифтерийными пленками при истинном крупе при дифтерии гортани;


 

Истинный круп

Ложный круп

Развитие

Постепенное

Внезапное ночью, в "царстве вагуса"

Афония

Обычно есть

Обычно нет

Кашель

Сухой

Обычно с мокротой

Эффективность тепловых процедур (теплый влажный воздух - парилка в ванной; теплая ножная ванна)

Нет

Хорошая, вплоть до полного купирования

Таб. Дифференциальная диагностика истинного и ложного крупа.


6) сужении голосовой щели при спазмофилии (греч. "любовь (склонность) к судорогам"): положительный симптомы Хвостека (сокращение мышц лица при поколачивании в области клыковой ямки  - посередине  между углом рта и козелком уха) и Труссо ("рука акушера" при измерении АД на плечевой артерии) + снижен ионизированный (общий менее показателен) кальций в крови + голос звучный;


7) сужении голосовой щели (ларингоспазме) при вдыхании раздражающих веществ как защитный рефлекс от попадания их в легкие, быстро проходит при дыхании незагрязненным воздухом;


Диагноз верифицирует срочная ларингоскопия. При отеке используют ингаляционные адреномиметики (эфедрин и др. - вызывают вазоспазм, что снимает отек) и глюкокортикоиды (для блокады воспаления и дегрануляции тучных клеток).


При истинном крупе - противодифтеретическую сыворотку, при неэффективности - интубацию трахеи или трахеотомию.


При спазмофилии вводят внутривенно кальций (0,5мл/кг веса тела 10% хлорида кальция), а внутримышечно - противосудорожные препараты, например 0,1мл/кг 0,5% диазепам (седуксен). Необходимо выявить причину гипокальциемии - консультация эндокринолога.


Опухоли и посттравматические стенозы лечат хирургически.

 


Экспираторная одышка


Этот вид одышки наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся сужением мелких бронхов - бронхообструктивном синдроме (БОС).


В просвете мелких бронхов нет хрящей, поэтому они могут спадаться. При сужении бронха из-за его острого (отек стенки, слизь в просвете) и/или хронического (гипертрофия стенки) воспаления и/или бронхоспазма скорость тока воздуха в нем растет, т.к., чтобы за тоже самое время прогнать через суженный бронх тоже самое количество воздуха, нужно гнать его с большей скоростью. В соответствии с уравнением Бернулли, энергия, которую воздуху передало разность давления, можно потратить на ускорение воздуха до высокой скорости  или на работу против сил давления, сдавливающих бронх (при выдохе объем грудной клетки падает и все в ней, в т.ч. и бронхи, сдавливается). При ускорении тока воздуха, на работу против сил сдавления бронха остается слишком мало энергии, что приводит к дополнительному сужению бронха на выдохе, иногда вплоть до  его коллапса, т.е полного перекрытия, например при астматическом статусе. Это и обуславливает проблемы с выдохом (экспираторную одышку) при БОС.


Во время вдоха полость грудной клетки расширяется и все ее содержимое, включая бронхи, тоже расширяется, поэтому на вдохе эффект от сужения бронхов минимален.


На ФВД будут обструктивные изменения: ЖЭЛ нормальна (т.к. вдох практически на нарушен), а индекс Тиффно снижен (т.к. при БОС из-за сужения бронхов снижается объем воздуха, проходимый через них за единицу времени, чего не наблюдается при рестриктивных расстройствахт.к. рактически на нарушен), а индекс Тиффно снижен ()е ее содержимое, включая бронхи, расширяется, поэтому на вдохе эффект от с).

БОС может быть следствием острого воспаления (отек, слизь) и бронхоспазма как аллергических реакциях при бронхиальной астме или  - хронического воспаления (гипертрофия и склероз стенки бронхов) как при ХОБЛ.  В первом случае ингаляция бронходилатататоров (бета-адреномиметиков или М-холиноблокаторов) будет высокого эффективна и покажет обратимый характер заболевания, а во втором, польза от них будет минимальна, что будет свидетельствовать о необратимой бронхообструкции.


 

Инстираторная одышка

Экспираторная одышка

Затруднен

Вдох

Выдох

ЖЭЛ

Снижено

Близко к норме

Индекс Тиффно

Норма

Снижен

Тест на задувание пламени спички (больного просят задуть горящую спичку или узнают, как он это делает дома)

Задувает без проблем, т.к. выдох не нарушен.

Не задувает или задувает с трудом, т.к. на выходе из организама скорость воздушного потока недостаточна

Хрипы в легких

Нет или влажные

Сухие свистящие

Таб. Дифференциальная диагностика инспираторной и экспираторной одышки.

Дифференциальная диагностика сердечной и бронхиальной астмы

 

Сердечная астма и ХСН

Бронхиальная астма и ХОБЛ

Затруднен

Вдох

Выдох

При ортопное больной

Просто сидит

Сидит с упором рук, используя это как опору для мышц выдоха

Лицо

Бледно из-за гиперактивности САС

Гиперемировано из-за мышечного напряжения

Ночные приступы

Характерны

Возможны

Больные спят

Сидя или полусидя

Лежа

Гипервоздушность легких перкуторно и на рентгенограмме

Нет

Да

ФВД

Рестриктивный тип

Обструктивный тип

ЭКГ

Часто - признаки поражения левого желудочка

Признаки острой перегрузки правого желудочка (SIQIII) и/или гипертрофии правого желудочка; Р-пульмонале

ЭхоКГ

Систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка и/или пороки левых камер сердца

Дилатация и/или гипертрофия правого желудочка

Тахипное

Есть (щадящее дыхание)

Нет

Тахикардия

Есть

Обычно нет

Римт галопа

Есть

Нет

Изменение верхушечного толчка (усиление

/ослабление/смещение влево и/или вниз)

Есть, кроме митрального стеноза

Нет

Кардиомегалия

Обычно есть

Обычно нет

Эффект от нитратов и диуретиков

Есть

Нет

Эффект от глюкокортикоидов и бронходилататоров

Нет

Есть

Тахипное

 


Тахипное - частое дыхание (более 40 в мин.), при котором нельзя различить, что затруднено, вдох или выдох.

Тахипное возникает:


1)      как универсальная приспособительная реакция на гипоксию, возникающую при:

  1. мышечной нагрузке (физиологическая одышка): мышцы потребляют слишком много кислорода - гипоксия потребления;
  2. анемии, отравлении угарным газом (карбоксигемоглобинемия), нитросоединемиями (метгемоглобинемия), наследственной метгемоглобинемии и гемоглобинопатиях с высоким сродством к кислороду - гемическая гипоксия;
  3. гипотонии - циркуляторная гипоксия;
  4. снижении содержания кислорода в окружающем помещении (в высокогорье, душном помещении) (физиологическая одышка)  - внешняя гипоксия
  5. шунтировании крови в легких, например при гепатопульмонарном синдроме: в сосудах легких происходит вазодилатация, в результате чего оксигенируются только периферические слои крови в сосуде, а центральные нет; для этого состояния патогномонично усиление одышки в положении стоя (платипное - больные предпочитают не стоять прямо (греч "орто"), а лежать плоско (греч. "плати")), т.к. эти шунты располагаются в основном в нижних отделах легких, через которые, в соответствии с действием силы тяжести, в положении стоя идет максимальный кровоток;
  6. нарушении перфузии легких при нормальной вентиляции при ТЭЛА, первичной легочной гипертензии;

2) при  нахождении в атмосфере с высокой температурой воздуха (дыхание - вспомогательный орган тепловыделения, а у животных, лишенных потовых желез - основной) (физиологическая одышка);


3) при тиреотоксикозе;


4) при лихорадке (в т.ч. сепсисе): улучшения оксигенации крови во время  борьбы с внутренним врагом - инфекцией;


5) при поражении ЦНС: опухоль, менингит, энцефалит, ЧМТ и др.;


6)  психогенное тахипное при неврозах и истерии;


7) при сухом плеврите развивается поверхностное частое (щадящее дыхание) для уменьшения трения листок плевры;


8) при выраженных рестриктивных нарушениях дыхания, когда организм заменяет длительный тяжелый глубокий вдох на быстрый, но поверхностный (щадящее дыхание);


 В отличие от 1)-7), если в этом случае попросить больного сделать глубокий вдох (а в ряде случаев он и дышит глубоко сам), он сделает его без проблем, а при 8) у больного возникнут проблемы, поэтому при проведении исследования ФВД в случае 1)-6) изменений не будет или они будут незначительны, а при 8)  - значительные рестриктивные изменения.

Дифференциальная диагностика одышки


Характер одышки:


1)      затруднен вдох: делаем рентгенологическое исследование органов грудной клетки  + осмотр системы органов дыхания + ФВД (находим рестриктивные нарушения):


a)      обширное просветление (+ резкий приступ поли в грудной клетки) - пневмоторакс;

b)      треугольное затемнение одной стороной которого является грудная стенка, а второй диафрагма  или уровень жидкости в плевральной полости, переходящий в треугольник, описанный выше - гидроторакс;

c)      большое пристеночное затемнение  - фиброторакс или опухоль плевры/ грудной клетки - видеоторакоскопия с биопсией;

d)     расширение тени средостения  - делаем ЭхоКГ:

i)        кардиомегалия (см соответствующий дифдиагноз);

ii)      норма или незначимые изменения - КТ органов средостения:

(1)   опухоль;

(2)   абсцесс (+нейтрофильный лейкоцитоз + гектическая лихорадка);

(3)   киста;

(4)   аневризма

e)      легочный инфильтрат:

i)         + лихорадка + кашель с мокротой + лейкоцитоз - пневмония;

ii)      треугольный инфильтрат без лихорадки - ателектаз  - провести бронхоскопию для дифдиагностики;

iii)    участок  с нечеткими границами - биопсию- рак или иная опухоль;

iv)    + кровохарканье  + варикоз/тромбофлебит/недавние травмы/недавние операции/тромбофилия - инфаркт легкого в результате ТЭЛА;

v)      не поддается лечению - туберкулез - консультация фтизиатра;

f)       множественная диссеминация:

i)        пенистая розовая мокрота   - отек легких:

(1)   данные о систолической/диастолической дисфункции левого желудочка или запущенные клапанные пороки левых камер сердца - кардиогенный отек легких:

(a)    на ЭКГ - депрессия/элевация сегмента ST + повышен тропонин - ИМ;

(b)   незакономерно меняющиеся изменения на ЭКГ + лихорадка + связь с инфекцией/приемом лекарств/вакцинацией  - миокардит;

(c)    на ЭхоКГ митральная регургитация высоких степеней:

(i)     +появилось после гипертонического криза - отрыв хорд;

(ii)   +вегетации на клапане - инфекционный эндокардит (проверить по критериям);

(d)   до этого одышка медленно прогрессировала  - ХСН: см. дифференциальную диагностику кардиомегалии;

(2)   выше описанных данных нет   (+ травмы/операции в недавнем анамнезе или вдыхание или аспирация едких газов/жидкостей (в т.ч. желудочного содержимого) или сепсис) - некардиогенный отек легких;

ii)      + лихорадка:

(1)   многоочаговая пневмония;

(2)   нет эффекта от антибиотикотерапии - туберкулез - консультация фтизиатра;

iii)     (+ злокачественные опухоли разной локализации)  - метастазы  - биопсию;

iv)    +профессиональная вредность (работа с пылью)  - пневмокониоз;

v)      +системное заболевание соединительной ткани  - его легочное проявление;

vi)    не подошло ничего - биопсию для диагноза;

g)      перелом ребер;

h)      пневмосклероз:

i)        +профессиональная вредность (работа с пылью)  - пневмокониоз;

ii)      +системное заболевание соединительной ткани  - его легочное проявление;

iii)    биопсию для диагностики;

i)        множественные кисты - поликистоз легких ;

j)        двустороннее гомогенное расширение корней легких + двухстороннее усиление легочного рисунка + возможны “перегородочные” линии Керли типа В (тонкие полоски длиной от 0,5 до 3,0 см, горизонтально располагающихся в нижнелатеральных отделах легкого) - застой крови в малом круге:

i)        одышка возникла внезапно - ОСН:

(1)    на ЭКГ - депрессия/элевация сегмента ST + повышен тропонин - ИМ;

(2)   незакономерно меняющиеся изменения на ЭКГ + лихорадка + связь с инфекцией/приемом лекарств/вакцинацией  - миокардит;

(3)   на ЭхоКГ митральная регургитация высоких степеней:

(a)    +появилось после гипертонического криза - отрыв хорд;

(b)   +вегетации на клапане - инфекционный эндокардит (проверить по критериям);

ii)      одышка медленно прогрессировала  - ХСН: см. дифференциальную диагностику кардиомегалии;

k)      высокое стояние диафрагмы (норма: правый купол - конец шестого ребра; левый - на 1-2см ниже):

i)        живот вздут, над ним тимпанический звук  - метеоризм;

ii)      выявлена свободная жидкость в брюшной полости - асцит;

iii)    в брюшной полости при пальпации обнаружен неопознанный крупный объект - опухоль - провести УЗИ, КТ брюшной полости забрюшинного  пространства и малого таза, рассмотреть вопрос о биопсии;

iv)    беременность;

v)      ожирение;

vi)    парадоксальное дыхание (на вдохе живот втягивается, т.к. диафрагма не работает и ее затягивает в грудную полость при вдохе, а это приводит к снижению давления в животе, что вызывает его втяжение) - паралич диафрагмы;

l)        патологии нет:

i)        сильная деформация грудной клетки;

ii)      боль в спине и/или около грудины при дыхании - артриты осевых суставов (болезнь Бехтерева и др. - проверить по критериям);

iii)    малая экскурсия грудной клетки (изменение окружности груди на уровне 4ого межреберья при вдохе и выдохе; норма: для мужчин - не менее 6см, для женщин  - не менее 5см): тугоподвижность реберно-позвоночных суставов- (болезнь Бехтерева и др. - проверить по критериям);

iv)    симптомы слабости других мышц:

(1)   просто слабость + повышено в крови КФК - миопатия;

(2)   слабость + нарушено расслабление  (симптом молоточка: при ударе по мышце образуется ямки и/или валик, существующий несколько секунд - минуты) + улучшение в тепле + при повторных движениях скованность снижается - миотония;

(3)   очень быстрая утомляемость, быстро проходящая после приема прозерина - миастения;

(4)   +боль в межреберьях + повышение в крови КФК - миозит:

(a)    + эозинофилия - трихинеллез - проверить серологически;

(5)    +диплопия + дисфагия  + еда консервов домашнего приготовления или из разбухших консервных банок - ботулизм;

(6)   + парез/паралич и снижение/исчезновение чувствительности ниже шеи и рук  - поражение спинного мозга на уровне грудного отдела - провести МРТ;

(7)   + парез/паралич и снижение/исчезновение чувствительности ниже шеи - поражение спинного мозга на уровне нижнего шейного отдела (выше С5 нельзя, т.к. в С4  - центр диафрагмального нерва - единственно нерва, управляющего дыханием при параличе межреберных мышц, поэтому если будет поражен и он - смерть от остановки дыхания) - провести МРТ;

(8)   восходящий паралич/парез с сохранением чувствительности и снижением рефлексов через 1-3 нед. после вирусной инфекции или иммунизации (+ аномальные данные электрофизиологических исследований, свидетельствующие о поражении нервов) - синдром Гийена-Барре (аутоиммунное демиелинизирующее заболевание);

(9)   + снижение рефлексов при сохранении чувствительности  + аномальные данные электрофизиологических исследований, свидетельствующие о поражении альфа-мотонейронов + атрофия мышц:

(a)    + появление симптомов по время лихорадки при ОРВИ или при ее снижении не привит от полиомиелита - полиомиелит;

(b)   нет серологического или ПЦР подтверждения полиомиелита + привит от полиомиелита - боковой амиотрофический склероз;

v)      гипертонус разгибателей + тризм (не могут открыть рот) + сардоническая улыбка + дисфагия - столбняк;

vi)    одышка в покое - дать больному почитать текст в слух - одышка прошла - психогенная одышка - к психиатру;

2)      затруднен выдох - провести ФВД - обструктивные нарушения -  бронхообструктивный синдром  - провести пробу с бронходилататорами:

a)      бронхообструкция обратима - бронхиальная астма;

b)      бронхообструкция мало обратима - ХОБЛ;

3)      дыхание учащено более 40 в мин, так что невозможно определить, что затруднено, вдох или выдох - пациент произвольно может сделать глубокий вдох, не испытав при этом проблем?

a)      нет  - см. 1);

b)      да:

i)        анемия,

ii)      отравлении угарным газом (карбоксигемоглобинемия) или нитросоединениями (метгемоглобинемия) - подтвердить спектроскопическим исследованием;

iii)    эритроцитоз:

(a)    коричневая кровь - метгемоглобинемия - подтвердить спектроскопическим исследованием;

(b)   алая венозная кровь - гемоглобинопатия с высоким сродством к кислороду - подтвердить электрофорезом/хроматографией/ молекулярно-генетическим анализом;

iv)    высокогорье, душное помещение - внешняя гипоксия;

v)      усиление одышки в положении стоя + желтуха - гепатопульмонарный синдром;

vi)    внезапное появление одышки + варикоз/тромбофлебит/недавние травмы/недавние операции/тромбофилия + высокий Д-димер (+ острая перегрузка правого желудочка (SIQIII) -  ТЭЛА - подтвердить КТ-ангиографией;

vii)   похудение при хорошем аппетите + раздражительность + гипертермия -тиреотоксикоз - определить в крови Т4  и Т3;

viii)                      явные признаки внелегочного  и внесердечного  инфекционного заболевания, вызвавшего  высокую лихорадку - лихорадка;

ix)    одышка в покое - дать больному почитать текст в слух - одышка прошла - психогенная одышка - к психиатру;

x)      менингеальные симптомы - менингит или менингизм - люмбальная пункция;

xi)    очаговые мозговые симптомы:

(a)    + лихорадка - энцефалит;

(b)   нет лихорадки - инсульт или опухоль мозга - провести КТ и МРТ головного мозга;

xii)  боль в груди, связанная с дыханием, усиливающаяся при наклоне в здоровую сторону + шум трения плевры - сухой плеврит;

4)      глубокое шумное дыхание + больной в коме: провести биохимический анализ крови:

a)      увеличена  глюкоза + метаболический ацидоз + кетоновые тела в моче - кетоацидотическая диабетическая кома;

b)      значительно увеличены мочевина и креатинин  - уремическая кома;

c)      снижен альбумин и холестерин + повышен билирубин - печеночная кома;

5)      дыхание с периодами апное  - поражение ЦНС - консультация невролога;

6)      шипящее свистящее дыхание на вдохе - стридор:

a)      появилось во время еды, регургитации из пищевода или желудка или рвоты -  инородное  тело дыахетльнвй путей - выполнить бронхоскопию и извлечь;

b)      наличие на шее дополнительных масс и смещение ими трахеи или гортани + часто дисфагия -  провести КТ или МРТ шеи - зоб, заглоточный абсцесс и др.

c)      медленное длительное развитие  -  опухоль или посттравматический стенозом - провести КТ или МРТ шеи

d)     внезапное развитие ночью без афонии  + симптомы специфических инфекций - ложный круп при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции, скарлатине, ветряной оспе, кори и др.;

e)       постепенное развитие в течение нескольких дней + афония + сухой непродуктивный кашель - истинный круп при дифтерии гортани;

f)       быстрое развитие + отек кожи и подкожной - отек Квинке;

g)      положительный симптомы Хвостека (сокращение мышц лица при поколачивании в области клыковой ямки  - посередине  между углом рта и козелком уха) и Труссо ("рука акушера" при измерении АД на плечевой артерии) + снижен ионизированный (общий менее показателен) кальций в крови + голос звучный - спазмофилия;

h)      после вдыхания раздражающих веществ  - рефлекторный ларингоспазм.



Обновлен 06 янв 2015. Создан 18 дек 2014



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin