Диагностика, причины кардиомегалии.




Дифференциальная диагностика кардиомегалии.

 Определение.

Кардиомегалия - значительное увеличение размеров сердца. Как правило, она сопровождается признаками бивентрикулярной сердечной недостаточности и аритмиями. Кардиомегалия связана:

1)      с увеличением количества жидкости в полости перикарда при экссудативном перикардите или гидротораксе (при сердечной недостаточности, гипоальбуминемии (печеночная недостаточность, нефротический синдром и др.), микседеме и др.);

2)      с дилатацией камер сердца, что является финалом всех сердечных болезней;

3)      с наличием опухоли сердца: первичной (рабдомиома, фиброма, липома, лейомиома, саркома, мезотелиома и другие) или метастатической (рак легкого, молочной железы, меланома, реже другие)


Причины дилатации камер сердца.


1)      перегрузка объемом: истинная полицитемия (болезнь Вакеза);

2) перегрузка давлением: сначала происходит компенсаторная концентрическая гипертрофия (т.е. гипертрофия без дилатации), затем наступает декомпенсация и происходит дилатация полостей сердца - концентрическая гипертрофия переходит в эксцентрическую:

a)      АГ;

b)      легочная гипертензия;

3)      совместная перегрузка объемом и давлением: при пороках сердца;

4)      декомпенсация при попытке компенсировать хроническую анемию;

5)      рост сердца в ответ на действие гормона роста при акромегалии;

6)      поражение миокарда, приводящее к снижению его способности к сокращению, что приводит к снижению фракции изгнания; чтобы восстановить ударный объем (=КДО*ФИ), приходится увеличивать КДО - происходит дилатация:

a)      ишемия, ведущая к некрозу и/или фиброзу: ИБС

b)      воспаление:

i)        миокардит, в т.ч. ремватический;

ii)      миокардит как синдром при системных заболеваниях соединительной ткани:

(1)   СКВ;

(2)   системная склеродермия;

(3)   болезнь Бехтерева;

(4)   ревматоидный артрит;

(5)   дерматомиозит;

c)      метаболические нарушения:

i)        сахарный диабет;

ii)      гипертиреоз;

iii)    гипотиреоз;

d)     токсические поражения:

i)        хроническая алкогольная интоксикация;

ii)      антрациклиновые антибиотики (доксорубицин и др.);

e)      инфильтрация миокарда:

i)        гемохроматоз;

ii)      амилоидоз;

iii)    лейкозы;

iv)    гиперэозинофильный синдром;

v)      саркоидоз;

vi)    ожирение;

f)       наследственные болезни накопления:

i)        гликогенозы (болезни, при которых нарушен распад гликогена ион накапливается в печени, мышцах и миокарде): среди них сердце поражается при:

(1)   типе II - болезнь Помпе;

(2)   типе III - болезнь Форбса-Кори;

(3)   типе IV- болезни Андерсен;

g)      паразитарная инфильтрация миокарда:

i)        трихинеллез;

ii)      цистицеркоз;

iii)    эхинококкоз.

h)      алиментарная недостаточность - недостаток питательных веществ и витаминов:

i)        кахексия;

ii)      авитаминоз В1 (болезнь бери-бери)

7)      идиопатические и наследственные поражения миокарда:

a)      изолированное поражение миокарда:

i)        дилатационная кардиомиопатия;

ii)      декомпенсация гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии;

iii)    аритмогенная дисплазия правого желудочка;

b)      поражение миокарда как синдром при наследственных заболеваниях нейромышечной системы

i)        атаксия Фридрейха;

ii)      миопатия Дюшенна;

 

Дифференциальная диагностика кардиомегалии.

1)      больной сильно истошен - кахексия;

2)      есть шум сердца - порок сердца (см. дифференциальную диагностику шумов сердца); следует помнить, что дилатация камер сердца сама может причинить  функциональный стеноз и функциональную недостаточность клапанов; диагноз уточник ЭхоКГ;

3)      длительный анамнез ИБС - исход ИБС;

4)      длительный анамнез АГ  + признаки гипертрофии левого желудочка - исход АГ;

5)      длительный анамнез легочной патологии - легочное сердце  (дилатация и гипертрофия правого предсердия и правого желудочка, подтвердить на ЭхоКГ);

6)      внезапная одышка + острая правожелудочковая недостаточность + признаки острой перегрузки правого предсердия (Р-пульмонале) и правого желудочка (QIIISI) - острое легочное сердце - подтвердить на ЭхоКГ;

7)      незакономерно меняющиеся изменения на ЭКГ + лихорадка + связь с инфекцией ( в т.ч. дифтерией), приемом лекарств (антибиотиков, сульфаниламидов и др.), введением сывороток или вакцинацией + часто иные воспаления (артриты, миозиты и т.п.)- миокардит;

8)      эритематозная "бабочка" на лице + поражение почек +артриты - СКВ (при ней часто еще и эндокардит Либман-Сакса) - проверить по критериям;

9)      плотный отек на участках кожи + феномен Рейно (ишемия и гангрена кончиков пальцев) - склеродермия - проверить по критериям;

10)  симметричный артрит малых суставов кисти (НЕ дистальных межфаланговых) + утренняя скованность не менее 1 ч. - ревматоидный артрит - проверить по критериям;

11)  симметричная слабость проксимальных групп мышц конечностей (не может или с трудом поднимает руку, но кисти сжимает уверенно; неуклюжая походка при отсутствии неврологического дефицита) + слабость сгибателей шеи (не могут оторвать голову от подушки) + эритематозные "очки" + покраснение кожи над плюснефаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами + боли при пальпации этих мышц и/или миалгия + высокая КФК в крови - дерматомиозит (без поражения кожи - полимиозит);

12)  несколько лет назад ездил в Латинскую Америку, где больного кусали клопы, после чего развилось заболевание - трипаносомоз - серологическое подтверждение;    

13)  боли в нижней части спины, появившаяся в возрасте до 40лет, уменьшающаяся при физической нагрузке и не проходящие в покое (в т.ч. ночью), которая со временем переходит в тугоподвижность позвоночника и гиперкифоз ("поза просителя") + рентгенологические признаки сакроилеита - болезнь Бехтерева (при ней часто развивается еще и аневризма аорты с формированием аортальной недостаточности);

14)  двухсторонняя лимфаденопатия корней легких и/или легочная диссеминация + лейкопения + лимфопения + гиперкальциемия + бугорковая сыпь - бугорок на гистологию - саркоидоз;

15)  нарушение координации движений + слабость дистальных групп мышц (руку поднимают, но кисти сжимают слабо) + отсутствие или снижение вибрационной и проприоцепторной чувствительности и сохранении болевой + дебют заболевания в 7-13 лет  - атаксия Фридрейха;

16)  с раннего детства слабость и атрофия мышц таза и бедер (встают постепенно, при помощи рук, как бы поднимаясь по лестнице), затем и рук, "крыловидные лопатки", "осиная талия", псевдогипертрофия икроножных мышц + пораженные мышцы при пальпации безболезненны (т.к. воспаления в них нет) + отставания в психомоторном развитии - миопатия Дюшенна;

17)  гипогликемия  + увеличение печени + диффузная мышечная слабость - пункция печени и анализ активности в пунктате ферментов, связанных с распадом гликогена - сниженная активность фермента  - гликогеноз;

18)  признаки полиневрита + экзотическая диета или алкоголизм (деньги тратятся на алкоголь, который весьма калориен и не дает алкоголикам умереть с голоду, но на нормальную еду, содержащую витамины (в т. ч. В1) денег нет) + хороший эффект от препаратов витамина В1 (кокарбоксилаза и др.) - авитаминоз В1 (бери-бери);

19)  больной страдает ожирением - ожирение;

20)  на Эхо КГ:

a)      выпот в перикардиальной сумке - извлечь:

i)         экссудат - экссудативный перикардит;

ii)      транссудат - есть симптомы тяжелой застойной сердечной недостаточности (асцит, гепатомегалия, анасарка + ЭхоКГ признаки диастолической и/или систолической дисфункции сердца)?

(1)   да + эти симптомы остались после удаления жидкости из перикарда  - гидроперикард самостоятельного клинического значения не имеет, т.к. может быть следствием сердечной недостаточности; однако, необходимо рассмотреть и конкурирующие причины гидроперикарда;

(2)   нет или исчезновение ЭхоКГ признаков диастолической и/или систолической дисфункции сердца или всех выше описанных симптомов после удаления жидкости  из перикарда - попытаться объяснить гидроперикард иными причинами и купировать их;

b)      кисты в стенке сердца + эозинофилия - эхинококк, цистицеркоз - провести серологические реакции на эти инвазии;

c)      узел или диффузное значительное утолщение стенок - опухоль - биопсия для идентификации; при метастазах - анамнез и поиск рака легкого, молочной железы и  меланомы;

d)     дилатация всех камер сердца:

i)        + полиурия + полидипсия + сухость во рту - проверить критерии сахарного диабета - подтвердили - диабетическая кардиомиопатия;

ii)      + брадикардия + медлительность + отек лица + заторможенность + непереносимость холода  + гипогликемия - определить тиреоидные гормоны - снижены - гипотиреиодная кардиомиопатия;

iii)    + непереносимость жары + раздражительность + похудание несмотря на хороший аппетит  - определить тиреоидные гормоны - повышены - тиреотоксическая кардиомиопатия;

iv)    + непропорционально большие кисти, стопы, нижняя челюсть, язык, не помещающийся во рту - акромегалия;

v)      + высокое железо в крови + цирроз печени + бронзовая окраска кожи + возможен сахарный диабет - гемохроматоз (подтвердить генетическими тестами или биопсией печени);

vi)    +гиперпротеинемия + боли в костях - сыворотку крови на М-градиент - положителен - парапротеинемические гемобластозы (миелома и т.п.) + амилоидоз (в т.ч. сердца)(подтвердить биопсией подкожной жировой клетчатки) из-за них - получить костный мозг и типировать;

vii)   + длительно текущее воспалительное заболевание (туберкулез, хронический остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит и др.)  - амилоидоз (в т.ч. сердца)   - подтвердить биопсией подкожной жировой клетчатки

viii)           в клиническом анализе крови:

(1)   бласты в клиническом анализе крови - лейкемическая кардиомиопатия;

(2)   гиперэозинофилия:

(a)     ел дичь  + миалгии - трихинеллез - провести серологическое исследование на эту инвазию

(b)   - инфильтрация эозинофилами миокарда (рекомендуется подтвердить эндомиокардиальной биопсией);

(3)   эритроцитоз - болезнь Вакеза;

(4)   анемия

ix)    применение антрациклиновых антибиотиков для химиотерапии опухолей

x)       + длительный алкогольный анамнез + поражение печени + контрактура Дюпюитрена  + макроцитоз эритроцитов + увеличение ГГТ в крови + увеличение десиалированного трансферрина в  крови (самый специфичный маркер хронической алкогольной интоксикации) + возможны иные поражение - алкогольная кардиомиопатия;

e)      необъяснимая дилатация только правых камер сердца + аритмии  + больные мужчины 15-40 лет - аритмогенная дисплазия правого желудочка (попробовать подтвердить эндомиокардиальной биопсией: замещение миокарда жировой и соединительной тканью)



Обновлен 19 дек 2014. Создан 18 дек 2014



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin