Острые боли в животе. Неотложная помощь при желчной колике, остром панкреатите.




Дифференциальный диагноз, тактика терапевта.
Неотложная помощь при желчной колике, остром панкреатите.

  • 24.02. в ГЭО ОКБ на лежачей каталке доставлена больная П., 29 лет
  • Сильные боли в животе, требующие инъекций баралгина 4-5 раз в день, наркотиков 1-2 раза в день, не спит   из-за болей;
  • Выраженная общая слабость (тетрапарез) – не может ходить, сидеть, поднять руку;
  • t  - 380 С

Анамнез (1)

  • С 01.02. боли внизу живота, с 02.02 в гинекологическом отд. Редкинской больницы - амикацин, нистатин, свечи с индометацином, магнит на низ живота. 
  • С 10.02 усиление болей, ежедневная рвота, – в хирургическое, а затем реанимационное отделение.
  • С подозрением на острый панкреатит переведена в хирургическое отделение Клинической больницы №119 ФМБА РФ
  • 12-19.02.2009 в хирургическое отделение Клинической б-цы №119 ФМБА РФ: УЗИ органов брюшной полости, почек, гениталий, ЭГДС, спиральная КТ брюшной полости, эндоУЗИ, лабораторные анализы.
  •  Д-з: недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс, фибролипома 12-типерстной кишки, бульбит.
  • 20-24.02 – ХО Редкинской б-цы – боли во всём теле, парестезии, АД 200/100 мм рт. ст., t 380
  • С 23.02 не может самостоятельно двигаться.
  • Мутная моча грязно-бурого цвета

Диагноз?

 

Боль в животе – сложное ощущение, в котором непосредственное восприятие организмом повреждающих стимулов (собственно ноцицепция) соединяется с субъективным опытом, включающим сильный эмоциональный компонент/

 

Боль – «сторожевой пес организма».

Механизмы реверберации боли, фантомные боли, психогенные боли  – это лишь субъективное ощущение.
Истина – посередине!

 

Висцеральная боль

 

  • Неотчетливая локализация с тяготением к срединной линии живота
  • Ноющая, спастическая, меняющаяся
  • Рвота, субфебрилитет, тахикардия
  • Облегчается теплом и спазмолитиками
  • Больной мечется!
  • Нет защитного напряжениямышц и лейкоцитоза!
  • Колики!
  • Язвенная болезнь и гастрит
  • Кишечная инфекция
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Острый панкреатит!
  • Кишечная непроходимость!

Париетальная боль

 

  • Отчетливая локализация
  • Постоянная, нарастающая
  • Усиливается при резких движениях (больной лежит неподвижно!)
  • Не купируется теплом или
  • спазмолитиками
  • Симптомы раздражения
  • брюшины
  • Лихорадка
  • Лейкоцитоз
  • Перитонит! (о. аппендицит, холецистит и др.)
  • О. растяжение капсулы
  • Прорастание брюшины опухолью
  • Травма, некроз
  • Острая правожелудочковая недостаточность

Иррадиирующая боль

  • Наличие симптоматики со стороны других органов и систем
  • Исключение абдоминальной патологии

Сосудистая боль

  • Острая и хроническая мезентериальная ишемия, расслаивающая аневризма аорты
  • Нелокализованная
  • Тошнота-рвота
  • Беспокойное поведение
  • Сердечно-сосудистая симптоматика, возраст больного

Нейрогенная боль

  • Упорная ко всему! Изматывающая! Эмоционально окрашенная
  • Не нарушающая общее состояние больного, нормальные анализы
  • Синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит

Острая боль – опасно!

  • Острая, более 6 часов
  • Усиливается
  • Слабость
  • Гипотония, тахикардия
  • Мелена, кофейная гуща
  • Лихорадка
  • Упорная рвота
  • «Острый живот»!!!
  • Кровь, гной из влагалища

Острые боли в животе.
Тактика врача (1)

Задача 1 – установить причину боли(возможно в 50% случаев)

Как можно быстрее исключить или диагностировать угрожающие жизни состояния, чтобы избежать осложнений

и смерти больного, связанных с задержкой операции или лечебных мероприятий.

Острые боли в животе.
Тактика врача (2)

ЗАДАЧА 2 – купирование боли

При неясном диагнозе - не применять обезболивающих препаратов!

  • Решение о назначении анальгетиков принимает хирург. Ответственность –на хирурге, пока не сделал записи, что данных за хирургическую патологию нет. Если решение об операции принято, то можно вводить анальгетики.
  • Пациент не должен ничего принимать внутрь, пока решение об операции не будет полностью отвергнуто.

Причины острых болей в животе

Частые:

  • Аппендицит
  • Кишечная непроходимость
  • Перфорация полого органа
  • Печёночная колика
  • Почечная колика
  • Холецистит
  • Дивертикулит
  • Панкреатит
  • Сальпингит
  • Брыжеечный аденит
  • Острый гастроэнтерит
  • «неспецифическая боль» - кишечная колика

 

Менее частые

  • Внематочная беременность
  • Мезентериальная ишемия
  • Разрыв аневризмы аорты
  • Инфаркт, разрыв селезёнки
  • Пиелонефрит
  • Перекрут кисты яичника, яичка, сальника
  • Разрыв кисты яичника
  • Выпадение межпозвонкового диска
  • Болезнь Крона

 

Редкие

  • Инфаркт миокарда
  • Диабетический кетоацидоз
  • Адиссонический криз
  • Порфирия
  • Пневмония
  • Периодическая болезнь
  • Herpes zoster
  • Наркотическая ломка при абстиненции
  • Нарушения психики

Исключить !!!

  • Аппендицит
  • Кишечная непроходимость
  • Перфорация полого органа
  • Внематочная беременность
  • Разрыв селезёнки
  • Мезентериальная ишемия
  • Разрыв аневризмы аорты
  • Инфаркт миокарда
  • Диабетический кетоацидоз

Жалобы, анамнез:

  • Боли: локализация, продолжительность, интенсив-ность, иррадиация, усиливающие и ослабляющие боль факторы. Впервые или была раньше?
  • Ситуация, при которой возникла боль – приём пищи (какой?), физическая нагрузка, падение;
  • Когда был последний приём пищи, что ел больной?
  • Стул - когда был последний раз?, расстройства стула, обесцвеченный стул;
  • Мочеиспускание: частое, рези, цвет мочи красный?, цвета пива?
  • Дата последней менструации;
  • Есть ли рвота, повышение температуры тела?
  • Перенесенные заболевания органов брюшной полости, операции, АГ, ИБС, сахарный диабет.

 

Объективный осмотр:

  • Положение больного;
  • Вздутие живота, видимая на глаз перистальтика;
  • Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, ригидность (доскообразный живот), симптомы перитонита;
  • Где болезненность?, с-мы аппендицита, холецистита, панкреатита, нет ли жидкости в брюшной полости? Наличие образования (пульсирующего?) в животе;
  • Печёночная тупость?
  • Грыжевые отверстия;
  • Образования в малом тазу и прямой кишке;
  • Кишечная перистальтика;
  • Пульс, АД, тоны сердца, ЧДД, аускультация лёгких (характер дыхания, хрипы).

 

Острые боли в животе: обследование 

  • Кл. ан. крови – Л, Нв, СОЭ, палочкоядерный сдвиг – в динамике через 1 ч !!!
  • K+, Na+, креатинин, сахар, амилаза крови и мочи, билирубин;
  • ЭКГ
  • Группа крови и Rh-фактор;
  • Анализ мочи – Л, Э, цвет мочи;
  • Тест на беременность.
  • Rg грудной клетки – пневмония, дисковидные ателектазы, грыжа ПОД;
  • Обзорный Rg брюшной полости – перфорация, непроходимость, Rg-контрастные конкременты;
  • Компьютерная томография
  • ЭКГ – инфаркт миокарда? Тропониновый тест;
  • УЗИ (КТ, МРТ) брюшной полости и почек – аневризма аорты, расширение холедоха, расширение мочеточника, лоханки почки, разрыв селезёнки, камни мочеточнике, почке, желчном пузыре, холедохе, жидкость в брюшной полости;
  • УЗИ гениталий – яичники, жидкость;
  • ЭГДС: язва? Осмотр Фатерова соска – камень?, желчь в просвете кишки?
  • Лапароскопия.

Осмотр специалистов:

  • Первым осматривает больного хирург!
  • Терапевт
  • Гинеколог
  • Уролог
  • Если хирургическая патология не отвергнута – больной наблюдается хирургом и госпитализируется в хирургическое отделение. В этом случае тактика терапевта – не взять такого подозрительного больного по доброте душевной в своё отделение!
  • Симптомы тревоги: лихорадка, лейкоцитоз!

Исключаем аппендицит (1)

редко болеют старики и маленькие дети

Развитие симптомов:

  1. Потеря аппетита
  2. Лёгкие или умеренные боли в эпи- или мезогастрии
  3. Тошнота и однократная рвота
  4. Миграция болей в правый
  5. нижний квадрант живота
  6. ↑ t тела 37,5º и >

↑Лейкоциты, в т.ч. палочкоядерные, в динамике через 1 час;

Осмотр хирурга, гинеколога;

При неясной картине – лапароскопия!

 

Исключаем перфорацию полого органа

Развитие симптомов: анамнез – язва? Травмы живота?

Кинжальные боли, исчезновение печёночной тупости;

Через 6-12 ч с-мы перитонита ↑Лейкоциты крови

Обзорный Rg брюшной полости (КТ) – свободный газ под куполом диафрагмы (иногда после ЭГДС).

 

Исключаем кишечную непроходимость

Развитие симптомов:

Приступы сильных схваткообразных болей в животе;

Отсутствие стула и неотхождение

газов;

Рвота;

При осмотре: вздутие живота,

грыжи, п/операционные рубцы;

Обзорный Rg (КТ) брюшной

полости

- уровни жидкости

Осмотр хирурга!

 

Исключаем прерывание внематочной беременности

Развитие симптомов:

Предшествуют боли в животе, задержка менструации (нормальная менструация за 6 недель до развития клиники), небольшие маточные кровотечения;

Внезапно резкие боли, усиливающиеся при движении, обморок, симптомы перитонита

Симптомы кровопотери;

Осмотр гинеколога, положительный тест на беременность, Нв в динамике;

УЗИ гениталий, лапароскопия.


Исключаем разрыв селезёнки

Травма в анамнезе, спленомегалия в анамнезе, инфекционный мононуклеоз, малярия, брюшной тиф;

Боли в левом подреберье , симптомы кровопотери;

Объективно: спленомегалия, симптомы кровопотери;

Нв в динамике - ↓ , осмотр хирурга!

УЗИ – разрыв селезёнки, жидкость в брюшной полости (пункция) – КТ брюшной полости;

Лапароскопия – кровь.

 

Исключаем мезентериальную ишемию

Развитие симптомов: пожилой возраст;

Мучительные, очень сильные, диффузные боли в животе, максимум в околопупочной области;

При прогрессировании – симптомы перитонита;

Анамнез: мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, аневризма сердца, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;

Больные не находят себе места, корчатся от болей, кратковременный эффект аналгетиков;

Живот мягкий, сначала симптомов перитонита нет;

Лейкоцитоз, ↑ амилазы крови; Д-димер!

Лапароскопия – нарушение кровоснабжения кишки.

 

Исключаем разрыв аневризмы аорты

Развитие симптомов:

Внезапные, очень сильные, нестерпимые боли  в животе с иррадиацией в спину, в бока у гипертоника после физической нагрузки;

↓ АД, тахикардия, отсутствие или ослабление пульса на бедренной артерии;

Нв в динамике - ↓, осмотр хирурга!

УЗИ – диагностика аневризмы.

 

Исключаем абдоминальную форму инфаркта миокарда

Анамнез, АГ, после физической нагрузки

ЭКГ – признаки инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.

тропониновый тест.

Диабетический кетоацидоз 

анамнез,

объективные данные, запах ацетона,

глюкоза крови, кетоновые тела в моче.

 

Желчная колика (1)


Критерии диагностики:


  • Острые приступообразные интенсивные (+++) боли в эпигастрии (!) и/или в правом подреберье, после употребления жирной, жареной, пряной пищи (шашлыки, красная рыба, алкоголь);
  • Рвота желчью, ↑t тела;
  • На следующий день – потемнение мочи, желтуха склер, обесцвеченный кал;
  • Объективно:  больной мечется! живот вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье, + симптомы холецистита.
  • Кл. ан. крови: ↑Л;
  • ↑билирубина, щелочной фосфатазы, амилазы крови и мочи;
  • УЗИ: расширение холедоха и/или внутрипечёночных протоков; холецистолитиаз;
  • ЭГДС: желчь не поступает в просвет кишки.

 

Печёночная колика
Лечение:

Для купирования желчной колики применяются анальгетики и спазмолитики (спазган, баралгин, трамал).

Эффективная комбинация:                 р-р атропина 0,1% - 1 мл п/к + промедол 1% - 1 мл п/к.

±НПВП (диклофенак), ± реланиум.

Почечная колика

Критерии диагностики:
- больной мечется! приступообразные сильные боли в подреберьях с иррадиацией в поясницу

и по фланку;

- дизурия, гематурия;

- живот мягкий, болезненность в подреберье, может пальпироваться болезненная почка, болезненно поколачивание по поясничной области

О. ан. мочи – эритроциты;

Обзорный Rg мочевой системы – Rg-контрастные конкременты;

УЗИ – мочекаменная болезнь, расширение лоханки, мочеточника, гидронефроз

 

Острый панкреатит
Критерии диагностики

Монотонные интенсивные боли          в верхней половине живота с максимумом    в эпигастрии                     с иррадиацией в спину («опоясывающие»), рвота не приносит облегчения;

Развитие симптомов после употребления алкоголя, жирной, жареной пищи. Желчнокаменная болезнь.

Тяжёлое общее состояние больного, симптомы интоксикации, отсутствие аппетита, желтуха, гипотония;

Живот мягкий, мышечная защита в эпигастрии, асцит, метеоризм;

↑ амилазы крови и/или мочи, гипергликемия,

↑ щелочной фосфатазы, билирубина, АЛТ;

лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ.

УЗИ – отёк поджелудочной железы (увеличена в размерах, снижение эхогенности, неоднородная структура, контуры нечёткие, размыты); (псевдо)кисты, расширение вирсунгова протока. Может быть асцит.

Обычно плохо доступна осмотру!

КТ брюшной полости!!!

Один из критериев диагностики острого панкреатита – эффективность лечения, назначенного по поводу панкреатита!!!

 

Острый панкреатит. Неотложная помощь


Голод, объём инфузии – 2-3 л под контролем диуреза, назогастральная аспирация.

Р-р атропина сульфата 0,1% - 1 мл п/к (или гастроцепин 2 мл - 2 раза в день в/м); + р-р но-шпы 4 мл в/в капельно;

Нексиум 40 мг в/в капельно на 200 мл физ. р-ра  2 раза в день (или гастрозол 20 мг 3 раза в день  перорально);

Октреотид 100 мг 3 раза в день п/к;

Абактал 400 мг на 200 мл 5% глюкозы (или ципрофлоксацин 100 мл) х 2 раза в день в/в капельно, Метрагил 100 мл 3 раза в день в/в капельно;

Мексидол 100-200 мг 2-3 раза в день в/в капельно на 200 мл физ. р-ра, реополиглюкин 400 мл в/в капельно, физ. р-р, р-р Рингера, р-ры аминокислот;

Анальгетики (р-р новокаина, анальгин, баралгин, спазган, трамал, промедол).

 

Помнить ! острая перемежающаяся порфирия

Врождённое заболевание, связанное с нарушением обмена порфиринов.

Критерии диагностики:

приступы сильных болей в животе + сильные боли в мышцах ног, рук, спины + тахикардия и подъем АД;

ухудшение болей на фоне введения нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгина, отсутствие эффекта от спазмолитиков;

нарушения координации движений, неврологическая симптоматика, нарушения психики;

нормальные данные лабораторного и инструментального обследования –                     больные выглядят симулянтами!

моча красного цвета при отстаивании - при отсутствии в ней эритроцитов, исследование суточной мочи на копропорфирины – верификация диагноза.

Нельзя вводить анальгин и содержащие метамизол натрия препараты, нестероидные противовоспалительные препараты. Можно – наркотические анальгетики, платифиллин.

Лечение: в/в введение 20% р-ра глюкозы, рибоксина, плазмаферез.

 

Причины острых болей в животе

Частые:


Аппендицит

Кишечная непроходимость

Перфорация полого органа

Печёночная колика

Почечная колика

Холецистит

Дивертикулит

Панкреатит

Сальпингит

Брыжеечный аденит

Острый гастроэнтерит

«неспецифическая боль» - кишечная колика

Причины острых болей в животе

 

Менее частые


Внематочная беременность

Мезентериальная ишемия

Разрыв аневризмы аорты

Инфаркт, разрыв селезёнки

Пиелонефрит

Перекрут кисты яичника, яичка, сальника

Разрыв кисты яичника

Выпадение межпозвонкового диска

Болезнь Крона

Причины острых болей в животе

 

Редкие


Инфаркт миокарда

Диабетический кетоацидоз

Адиссонический криз

Порфирия

Пневмония

Периодическая болезнь

Herpes zoster

Наркотическая ломка при абстиненции

Нарушения психики

 

После исключения…


Частые: холецистит, дивертикулит, аппендицит, прерывание внематочной беременности, сальпингит, брыжеечный аденит, острый гастроэнтерит, колики, разрыв селезенки…

Менее частые: пиелонефрит, выпадение межпозвонкового диска, болезнь Крона…

Редкие: периодическая болезнь, Herpes zoster, наркотическая ломка при абстиненции, нарушения психики…

 

Смело обезболивать тем, что под руку попадётся!


Если боли спастические – спазмолитики, не помогают - анальгетики, транквилизаторы.

 

ЛЕЧЕНИЕ


Обезболивание:

Спазмолитики: - атропин п/к, гастроцепин в/м, платифиллин в/м или п/к, но-шпа 4 мл в/м или  в/в капельно

Спазмоанальгетики: баралгин, спазган, брал – в/м, в/в (м.б. побочные д-я)

Анальгетики – анальгин 2 мл 50%+ димедрол, кеторол, вольтарен, мовалис;   трамал в/м, промедол п/к.

Транквилизаторы: реланиум, феназепам.

Если больной не пьёт, рвота или диарея:

 в/в капельно до 2 л жидкости (физ. р-р,        р-р Рингера, р-р глюкозы, р-ры солей), если интоксикация + энтеродез перорально.

Если лихорадка и воспалительные сдвиги в крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ):

Кишечные антисептики: метронидазол 100 мл 3 раза в день в/в капельно, ципрофлоксацин (ципролет) 100 мл 2 раза в день в/в капельно.

Наблюдение дежурного врача.

Больная П., 29 лет

Жалобы: сильные боли в животе, требующие инъекций баралгина, наркотиков, не спит из-за болей; выраженная общая слабость (тетрапарез) – не может ходить, сидеть, поднять руку; t  - 380 С; парестезии.

An. morbi: больна с 01.02., на фоне лечения НПВП, антибиотиками, спазмолитиками – резкое ухудшение самочувствия, с 23.02 не может самостоятельно двигаться. При детальном обследовании – никакой значимой патологии не выявлено.

St. praesens: общее состояние тяжелое АД 200/100 мм рт. ст.,  живот мягкий, слабоболезненный, мутная моча грязно-бурого цвета.



Создан 25 фев 2015



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником

  ПАРАЗИТЫ у ребенка? Записывай: добавить 20 капель Бактефор на 100-150 мл воды...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 У тебя папилломы и родинки? Рассказывает главный онколог России - в любой момент папиллома может стать...

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

  Гипертония это - тихий убийца. Пью 1-2 пакета в день и уже около месяца ни разу не вызывал скорую.

  Читать далее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Вечная молодость Софии Ротару или как за 2 недели помолодеть на 30 лет

  Читать далее


Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера
и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.



Яндекс.Метрика



Сайт по лечению перекисью водорода и содой 

http://perekis-i-soda.ru/category/professor-neumyvakin